在心臟衰竭末期照護的領域，會有一群病人是因為嚴重主動脈瓣狹窄，但因病人不適合或不願意接受瓣膜置換的開心手術，轉而接受保守性的內科治療，並同時考慮安寧緩和的舒適性照護。（嚴重主動脈瓣狹窄的平均餘命僅2年，有一半的病人在這當中會過世，甚至猝死，使用藥物治療頂多只能讓症狀稍稍緩解撐幾個月）
今日，相當有幸遇到院方安排台大醫院心臟內科的林茂欣醫師來醫院分享截至目前為止共54例的經驗，對我來說是相當重要的資訊，以倫理四象限來看這些嚴重主動脈瓣狹窄的病人：
1.Medical indications（醫療適應症）:傳統的開心手術往往因為年紀與共病的關係評估術後死亡率過高，倘若病人無明確contraindication（最重要的是處於非常差的performance，林醫師的說法是臥床意識不清很容易因為一口痰卡住就離開的病人）以及解剖構造的不適合（現行最小置入導管的管徑是6mm，有些人就是連股動脈都小於6mm，但有許多廠商在研發更小的管徑，也有人透過半開胸手術直接從主動脈開洞或是透過心尖開洞），目前術後的存活時間與生活品質都有令人滿意的結果
2.Patient preferences（病人喜好意願）:這點是我在聽演講中一直在想的，大多數的老人家不願意冒手術的風險，也不願意承受過多的苦痛，甚至也有老人家表明自己的歲數太大已經活夠，雖然一個成功的TAVI可以提供相當不錯的存活時間與生活品質，但年紀大這件事容易產生的共病或其他器官的功能也是需要被整體考量的，再者是病人對自己生命價值觀的考量，假若即使是能走能動，但無法再有其他人生實現以及需求被需求的問題，任何的治療無論成功與否都需要與病人人生整體的安排做考量，畢竟，醫療是在進展，但這原本就是器官自然的衰退，是自然律，沒有必要一定要強制破壞或終止他
3.Quality of life（生活品質）:無疑TAVI再怎麼成功還是有一些復健與保養的路要走，再加上一個適當的家庭支持系統，因為這些都影響著治療之後病人的生活品質，且術後與瓣膜置換一樣需服用終生的抗凝血藥物，藥物對不同個體的容忍度與副作用也必須要考量，再加上目前最常見的兩大併發症：中風與心房心室傳導障礙需放心臟節律器，雖然以臺大的經驗發生比例與世界其他地方不相上下甚至更低
4.Contextual features（社會脈絡情境）:最最重要的就是健保不給付，要付出100萬元台幣，而且完完全全就是針對主動脈瓣，絕對不包括其他心臟的問題，更不包括身體其他部分的問題，不是100萬套餐吃到飽，台灣人啊一定要想清楚。另外，社會對於心臟衰竭病人的整體生命末期的期待與觀感、社會資源的分配應用等等，也都會是未來以宏觀角度觀看此治療的重要因素
林醫師的分享有血有肉，他對於病人受苦的敏感度、對於病人生活品質的關心、以及對知識技術精進的追求，都讓人讚嘆，而病人從我們初始看起來奇糟無比的生存經驗轉為相當值得的一段生命延長的時光，也讓從事安寧照護的我們相當震撼。
趁著一股衝勁分享，也讓自己可以保持新知的敏銳，順便為不停在流失的記憶力做個備忘。
臺大新聞稿
