一本充滿情感的契約書，讓愛在遺忘中發芽：論《病人自主權利法》對失智患者的意義

本文刊載於民國104年12月21日關鍵評論網
http://www.thenewslens.com/post/260615/?utm_campaign=shareaholic


作者：

謝宛婷（奇美醫院緩和醫療中心主治醫師、成大法律研究所碩士班）
陳炳仁（奇美醫院緩和醫療中心奇恩病房主任、台灣高齡照護暨教育協會理事） 



「我不曉得自己在哪裡。」
「別擔心，妳在家裡。」
「我迷路了。」
「妳沒有迷路，妳和我在一起。」


莉莎．潔諾娃（Lisa Genova）在《我想念我自己》（Still Alice）一書中，寫著這樣一段主角和她先生的對話。失智患者的照護之所以艱難，正是「情感的容易涉入」、與「情感的不易涉入」，而不管天平往任何一端傾斜，都將造成病人與照護者生命的失衡，進而讓愛損耗殆盡。


情感的容易涉入，是因為失智患者一點一滴失去與外界的連結，那是一種逐步被推入陌生世界的過程，他們對於自我保護或自我堅持的圍牆開始頹圮，於是任何人都可以輕而易舉地成為照護他們、甚至為他們決定一切的人，而心智的退化將讓他們再無行使拒絕的平等地位保障，最後，行動能力、進食能力亦被剝奪，進而失禁，眼神呆滯、無法言語，生命到最後或可還留有一絲情緒反應的能力：呻吟或是微笑，但那便也是僅存的本能了，遑論再次體現自己的主體性。


情感的不易涉入，是因為在失智患者中後期的照護決策過程，需要諸多面向之利益的衡量，也必須兼顧家人、照護機構的執行與運作能力和意願，是以當我們窮盡心力儘量捍衛患者的個人自主意願、尊嚴以及醫療照護最佳利益的當時，還必須受限於經濟、社會、家庭與醫學倫理、國家與律法系統等議題的困境。很多時候，當一個決定形成時，我們仍不知道是否已貼近了患者的感受與心意。


而台灣剛通過的《病人自主權利法》對於已經失去自主表達能力的失智患者而言，無疑是一本充滿情感的契約書，一點一滴地探討與書寫，並讓這樣的生命意願記錄具有不可被推翻的效力，讓天平得以平衡。


關鍵評論網於12月20日刊出沈政男醫師<為什麼將重度失智納入《病人自主權利法》是嚴重錯誤？>一文中（http://www.thenewslens.com/post/260526/），沈醫師特別將「人工營養與流體餵養」提出來作為批判的重點，此處實有以微觀著之疑慮，惶惶然認為是針對失智患者而設下的不利條款更是未竟全盤理解之後的斷論。


人工營養與流體餵養（Artificial Nutrition and Hydration，簡稱ANH），是國內外在探討預立醫囑（Advance Directives，簡稱ADs）或維生治療醫囑（Physician Orders for Life-Sustaining Treatment，簡稱POLST）的重點，作為尊重一個人民決定生命歷程（此處並不狹義地侷限生命末期或是罹患何種疾病）所希望被對待的醫療樣貌，這是一種重視溝通、正確訊息傳遞、並再三肯認的詳盡過程，即使民眾在未失去決策能力前的討論仍舊無法下決定，我們依舊有限時嘗試治療（Time-Limited Trial）為民眾的最佳利益把關，嘗試一切治療後，如果無效或是因為治療遭受極大苦痛，便可以停止。


而台灣《病人自主權利法》中明訂進行預立醫療照護諮商時，便須清楚讓當時尚能自主表達決定的病人，清楚了解未來「處於特定臨床條件時」的各項處置之利弊得失，進而探詢其本人之意願，醫療團隊必須讓患者理解未來在失智病程中出現吞嚥困難時，有人使用導管灌食，並不受苦、也樂天知命，但也有人使用導管灌食仍舊無法維持生活品質，反而是拖延瀕死或諸多併發症纏身的殘破病體，所有的資訊完整提供後，再由患者本人根據自己的價值衡量系統做出決定。


沈醫師一文中點出台灣一個荒謬的現實醫療狀況，「重度失智患者因為不吃飯而被過早插鼻胃管，或者插了以後沒有定期評估拔管可能，一插到老的情形太多了，因為這樣最省事。」筆者們認同沈醫師論及台灣的長照體系的確仍有大幅進步的空間，照護的普遍知能更需加強，由口餵食是基本的照護，也是願意花時間心力照顧的表現，反觀筆者們在第一線的照護場景，看到許多失智患者被插鼻胃管、為了不讓他們自拔鼻胃管又遭受約束，使得長輩痛苦憤怒狂捶床緣掙扎等事層出不窮，實在心痛。然而這件事既然是個錯誤，沈醫師既知台灣亟需追趕的照護要點為何，又提出「國民可以選擇重度失智以後不插鼻胃管，是一個荒唐的錯誤。」讀來令人費解。對於沈醫師該文表示台灣的現實醫療情境並非竭盡所能地協助重度失智症患者由口進食，筆者們深表贊同，但也更釐清了失智照護未來該努力與改革方向，不是積非成是地儘可能放置管路餵食，而是在人力的補充、照護技巧的教育提升、甚至食物製備、口腔護理的積極提供，來達到正確而舒適的營養支持。


我們並不期待每個失智患者畢生都不需要人工管路提供營養灌食，只是期待更多元、符合不同個體之生命價值觀的選擇。筆者們藉由台灣健保資料庫的研究發現，失智患者生命最後一年被置入鼻胃管灌食的比例高達73%，遠高於任何重視生命末期照護的國家，其中重度失智以上的患者群使用鼻胃管比例一定更高。法案所通過的極重度失智症患者，意指除了認知退化外，也合併著各種身體機能的退化，國外實證研究已陸續發現，鼻胃管或是胃造口灌食等醫療措施與由口進食相比，對於極重度失智症病患的存活期延長、營養指標改善、嗆入性肺炎或褥瘡風險的降低都沒有助益，但生活品質卻高度可能大受影響。而過去強調提升生活品質的安寧緩和醫療提供失智症患者的時間點都太晚，以台灣使用的CDR（臨床失智量表）或美國使用FAST（功能評估分期測試量表）來決定服務時機仍時常落入末期判斷失準的窠臼，因此對於失智病患，應該要以照顧需求（care need）為導向來考慮緩和照護的提供時機，讓長期照顧與安寧緩和照護如何無縫接軌，這也是筆者們目前戮力以求的突破。


沈醫師文中提到，「而家屬也剛好沒有照顧意願，不願意花時間花人力花技巧餵食，那麼老人家就可能在家裡餓死。」營養當然是老人照顧的一大主題，但不是全部，而這個論點便是忽略了「失能老人保護不足」的議題，並非廣插鼻胃管能解決的，這將失去提升家庭成員對失能老人照護的警覺性，使得老人照護品質有走回頭路之嫌。至於「或者家屬想要照顧，但老人家已經事先囑咐不願意插鼻胃管，那麼也不能要求醫療人員強制給以插鼻胃管灌食，於是老人家也可能餓死。」生命之終點如落葉凋零，餵食管並不是一定要帶著跨越死生之線的必需品，生命的意義，恐怕不是如此侷限，更不能以非本人觀點偏而概之。
   

各界對於如何讓一個人儘可能在台灣法律上保留自我決定的能力所做的努力令人感佩，因為這與憲法上所保障的各式基本人權習習相關，國內外學說論述與實務經驗如汗牛充棟，然仍難謂有放諸四海皆準的黃金準則出現。過去以「生命絕對保護原則」作為即使賴活也勝過尊嚴自然死亡的看法已然過於粗糙，而近年來，更有諸多研究顯示過度的治療反而縮短了存活期，積極治療本身更可能因為侵害了患者的生命權與健康權，而有違法疑慮，也更賦予醫師注意該停止無效醫療的義務。而東方文化一直以家人的「替代判斷」來作為失去決策能力患者的自主意願，其實存在著大大的危機，因為也有研究告訴我們，家人或代理人與本人所做出的決策，吻合度僅有68%。


經濟學人資訊社（EIU）公布2015年全球80個國家安寧緩和醫療（Palliative care）的死亡質量指數調查，英國排名第1名，台灣位居第6名，排名是亞洲之冠。當我們的成果讓世界有目共睹的時候，其實是許多團隊在背後舉步維艱、承擔誤解與批評，將照護民眾一生直到終老的心意化為實質的成果，我們期待各個領域以全面而正確的認知與觀點進行交流與激盪，那麼，這將是台灣全民之福。

《病人自主權利法》：我的同意與我的疑慮

本來一直想等寒假的時候，把我這個部分的想法寫成小論文，也算是完成我自己心頭對《病人自主權利法》一路以來的想法，雖然我在本質上是贊成身心靈極度受苦的病人有選擇各種治療方式的權利（含不作為的專業判斷，意思是決定不要做某項治療行為也是一種專業的醫療裁量與病人意願的最佳協調），但其實我也可以領略病人的自主權體現在醫療範疇的許多層面，因此，對於倡議病人完全決定自己的善終權為什麼會受到各界人士的反彈，我是可以接受，甚至我也打算以此為出發點，再根據自身的經驗，論述一套醫法兩界都可以理解的脈絡。

最近在寫研究所的功課時，我深深體會，我們奮鬥了二三十年的安寧照護，以及通過了十多年的《安寧緩和醫療條例》，其實，尚未深植在熟悉末期照護的醫療人員之外的人心中。

趁著這個法案推出的同時，也正是我們痛定思痛的時機。

柯P提出的五大困境，便是我一直倡導的，但在現今的論述中有些並未獲重視，以下就此五點，做一些探討，也算是對此法案一個思考的交代。


一、病人沒有獲得被告知病情的權利

東方文化使然，我們的家屬主義至上，以及所謂的不捨情緒氾濫，幾乎是以訛傳訛地認為病人勢必會在接受壞消息之後崩潰，然後全然失去求生意志。但是，不知道自己的病情，就沒有談論預立醫療計畫的前提，這是我一直服膺的。

然而不管是：

醫師法第12條之1：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。

醫療法63條：醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
　　前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。
　　第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。

醫療法第64條：醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
　　前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。

醫療法第65條：醫療機構對採取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查，並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。
　　醫療機構對於前項之組織檢體或手術切取之器官，應就臨床及病理診斷之結果，作成分析、檢討及評估。

醫療法第81條：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。

甚至是：

安寧緩和醫療條例第8條：醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應予告知。

都沒有規範醫師應該告訴病人病情！！！


現今臨床醫師接受告知壞消息的整體溝通訓練仍然薄弱，法條既然規定可以告知病人「或」家屬，那麼一般的醫師一定挑簡單的事情做，那就是告知家屬。

告知的方式是可以被好好安排的，漸進的、在壞消息中帶有希望的、具支持性的、部分揭露的，這些都可以把壞消息帶來的衝擊降到最低，當然，在壞消息的適應過程中，勢必會出現有各式負面的情緒，但這不代表病人走不過去，也不代表病人就可以因此被犧牲了瞭解自己病情的權利，而越老的患者，雙重弱勢更明顯，家人都以一句「就讓他快快樂樂走完這段日子吧」，殊不知，隨著疾病的摧殘，這些老年人都是在不明不白遭受折磨的過程中走完餘生的居多。

最後，針對這個議題，甫於12月15日通過修法的《個人資料保護法》，已確定將病歷列為敏感個資，必須在許多的條件下才允許被當事人以外的人知道與利用，我想醫師不願意告訴病人的狀況將越發無法在法律上站得住腳！



二、病人的自主權被忽略

這是一個高唱病人自主權的年代，而末期、或病情不可逆的病人其自主權卻可悲地不被重視。當越來越多的實證醫學告訴我們積極性的治療往往更加縮短了病人的存活期，我們卻還停留在「積極搶救到底」的錯誤觀念，並將之對應到法界的「生命絕對保護原則」，或是當家屬的氣勢壓住醫療人員時，我們往往盲目地以「家人一定是最了解病人的人」而採用法律上替代判斷的原則時，卻硬生生忽略了研究告訴我們家屬所做的決策，與病人自己所做的醫療決策相比，吻合度只有68%。

給予自主權，讓更多的人適用法案，之後透過層層嚴謹的網篩過濾病人自主意願的最佳利益性，才是我們該做的。如此方可給予醫界謹慎以對的心態、也才可解除法界疏於照護人民健康權與生命權的疑慮。



三、預立醫療自主計劃（Advance care planning）的無效性

在病人末期階段DNR（不施行心肺復甦術）合法了那麼多年之後，我們的法律規範竟然一直停在這裡，而沒有擴大到末期階段的整體照護計畫制訂與確定其法律約束效力，一直是相當令我匪夷所思的。

POLST（physician orders for life-sustaining treatment）和DWD（death with dignity）的概念恐怕很少人知道，而二〇〇九年德國民法第一九〇一條修法已經將醫療預囑（advance directives）推進法律的層次，一直也沒有太多人著墨。

POLST簡單來說，是人民可以針對自己進入生命末期時，一些維生醫療處置的決定，通常是人工營養水分的施打與灌食、抗生素的使用、以及洗腎等，登錄在某個系統中，他可以在就醫時與醫療機構的系統連結，所以醫療人員就可以知道這個民眾所表示過的意願。通常分為三種：我只要舒適治療、我願意接受侵入性治療但如果無效或太痛苦就不要、我要接受一切積極性的治療。

我們會在家庭會議中談論或在病歷上記載，但是這些決定因為沒有法律拘束力，天天都會有被推翻的情境，只要有一個家人在我們病重時跳出來說要救要告，那麼病人就只有等著受苦的份，他曾經表達過的話：完全不算數！！！


四、非末期病人的治療選擇權是被忽略的

有些末期病人一點都不苦，含笑壽終正寢，明明帶著一個極大的病，卻身體舒適得很。

有些非末期病人（但也帶有不可逆的疾病）其實苦得不得了，明明也沒哪個器官馬上要罷工了，卻活得生不如死。

難道，自己身體的症狀要靠別人來決定你舒不舒服？我同意值不值得繼續活下去是相當個人價值觀的想法，也需要整個醫療體系甚至社會系統審慎的評估，但是今天如果在一個嚴謹的病人最大利益的評估下是可以選擇平和死亡的，為什麼一定要被阻擋？

我在這裡也先不提植物人、長期依賴呼吸器的患者。

我想大家可以先去讀讀Scott Nearing的故事。



五、無法自行委任醫療代理人

醫師法、醫療法裡漫天飛舞的家屬、關係人、法定代理人......卻從來沒有出現自主委任醫療代理人的想法，這是直到安寧緩和醫療條例裡才出現的。我今天不能委任一位最能代表我意願的人當我的醫療代理人，即使他與我沒有法定或血源的關係，而可能必須讓不怎麼瞭解我的法定代理人決定我的醫療事務，這確實也是一項怪異的事。

所幸在人民自主權逐漸受到重視的今日，法務部已決定逐步將「法定監護」制度改為「意定監護」制度，醫療事務即為監護人可決定的其中一項重要的內容。

那麼，這個議題屆時便可迎刃而解。


我認同病人自主權利法案，但是我打從心底認為現在推動它確實過早，並不是法案內容不好或有倫理可議之處，而是台灣的醫療界與民眾的素質尚無法負荷這樣的法案（這點我與許禮安醫師心有戚戚焉啊，安寧緩和醫療條例訂得太好太早，台灣的照護根本還做不到），另外一點就是，我們是有辦法在「生命絕對保護原則」與「病人自主權」中獲得一堅實的論述，可以讓醫界與法界都放心的，但目前卻沒有同時熟悉末期生命照護以及法律的人來搭起一座可信的橋樑。

僅以此短文，記我對病人權利自主法案的思考、贊同以及未盡贊同之處背後的緣由。

祈願，我們在終老或重病的那一日，都可以舒適、不要受苦。

20151201-1203台灣醫療糾紛關懷與調解研討會與工作坊

我本來就預期此行會有至大的收穫，然而卻未曾預料，本非空無一物的我，過去內在沈甸甸的學習，會經歷彷彿離心機上的大幅震盪，所有的細胞在一番耳目一新的旋轉之後，各自洗牌、沈澱、分層，以完全不同的樣貌出發。

對蔡秀男學長的敬佩我就不再言說，但我感念的是他從不居功厥偉、對有意或充滿熱情往同一方向前進的後輩給予毫無保留的鼓勵與提攜、而那種鼓勵是充滿創意與行動力的，帶領著大眾前進的路並不容易，因為大家的步調永遠無法一致，我們雖是團體、甚至是團隊也都還是帶著各自的生命工作經驗與自我價值觀念，然而，正向力量的引導，經過時間的醞釀，似乎自然就會趨攏同一個明亮的目標，散射而出的感動，就是我們的槳，撐著一竹筏的人、帶著相同頻率的理想，渡往安穩醫療環境的碼頭。

全程的陪伴參與、早已內化並信手拈來的妙語字字珠璣、以及對核心成員的大膽放手嘗試，我想是蔡秀男醫師在這場他所謂的「佈道」過程中最成功的領袖特質。

而不只是蔡秀男醫師，工作坊的講師與指導員們在在令我驚豔不已，三兩分鐘內功力便可傾囊而出，初學者或可倍感驚奇，但對於已有概念或有類似實戰經驗的我們領略起來，更知那是一種三重的建構：(1)對人性的熱情與敏銳度：奠基於曾掙扎或深刻反思的生命經驗、對醫療、護理或其他醫事相關工作的奉獻與投入；(2)反覆地練習與內化：雖然講師們都以天生我材必有用鼓勵我們，但台上十分鐘、台下十年功的真意是永遠體現的，每一場如臨大敵、如履深淵的糾紛調解經歷，都是帶著勇氣涉入、置生死成敗於度外但雖千萬吾往矣的鞠躬盡瘁、以及學習、提取、熟練、活用過程的反覆琢磨；(3) 自信卻謙虛的生命態度：優秀至極的一群人，但課程或分享中只有堅定的自信、溫暖的感動，而沒有認為自己已臻高峰的自滿、對於任何有不一樣光輝的夥伴、哪怕是個笨拙的新人，都秉持著必可交流成長的心態，涵容與激盪後的成長，自有一番不同的格局與高度。傅子珍院長秘書、江淑芬社工室主任、劉宗瑀一般外科主治醫師、郭盛賢臨床心理師、紀文晶護理師、孫蔚青護理科副主任......，諸位大師，出手便知有沒有啊，實在令人佩服！


台灣本土溝通關懷調解學總論式的介紹，我在數月前與阿男學長初次相見歡的時候，已撰寫一文，未來將稍作修改後收錄到台灣本土溝通關懷調解學相關的出版書籍中。
http://ingraceward.blogspot.tw/2015/11/blog-post_22.html



以下，就我未來想向院方建請成立正式關懷小組的方向與構想，來撰寫心得。


（一）關懷調解小組的成立與員工關懷

員工健康促進與員工關懷是一個現代醫療機構進步的典範想法，然而落實的方式如百花齊放、份量也虛實不一，而根據醫療機構屬性的不同，偏重的方向也大不一樣。然而不管之前各醫療院所在員工關懷的著重方向與需求因應的考量為何，104年的醫院評鑑條文第1.8.4及1.8.5便明示：「建立醫事爭議事件處理機制，且對涉及醫師爭議員工有支持及關懷辦法」，及「訂定醫院與媒體溝通之規範並落實執行，以維護病人之隱私與權益」。

成立關懷溝通調解小組除了是評鑑的條文要求，更實質的是應付日益龐大複雜的醫療體系、醫療行為以及不停隨著時代改變的民眾就醫慣習，那決定是醫療機構（決策層級）、臨床人員（一線執行面與人才留用存摺）、以及民眾（社會對醫療關懷的正確識能）之三贏局面。而關懷溝通調解小組的規劃與成功，有幾項重要的因素。

1.機動性高、彈性充足：

單打獨鬥應付醫糾的場面在各醫療機構仍所見多有，不論是醫療機構未嗅出此等身心損害對人才夭折與機構提供的照護品質的隱形殺傷力、還是未曾細究而擅自以為付出這樣的時間與人力成本是相對虧損寧可循傳統途徑提供毫不健全的調解機制或是自認贏面較大而任意訴諸司法解決的高傲、抑或未曾對人性的掌握有所正確認知終究落入形式而非實質的心理靈性照護之窠臼，都是現今醫療機構內處理醫療糾紛調解機制必須重新打掉練功的因素。也因此，團隊的成立，必須有個執行力高、以人性關懷為最高指導原則的召集人，輔以熟知各項調度與戰略應用的策略師，還有彼此坦誠卻充滿激勵態度的成員，而此團隊所有的核心成員都必須要有獨當一面的能力，平時相輔相成，戰時隨時都可以調度一批品質不會變動的兵將，如此，方為一堅實而能及時發揮功效的團隊。

2.需與醫療機構的其他面向結合：

包含品管、病安、社心專業、公關媒體、醫倫法律的諮詢小組，雖然平時這些單位也都是竭盡所能的運作著，但必須知道，即使只是看起來發生在「一位醫師或護理師或其他醫事人員」與「病人和家屬」之間的衝突與糾紛，都必須視為牽動醫院每個環節的危機，所有上述的資源在事件前中後的溝通整合與目標調整，都必須重新定義與定位。

3.關懷員與調解員的品質：

這點至關重要，也是小組會否成功的極大要素。現今醫事人員盡皆過勞、醫院常必須考量成本，因此在人事應用上一人身兼數職的狀況極為常見，只要能與關懷調解沾得上邊的職員都可以被指派為任務分組，殊不知沒有經過完整訓練、見樹不見林的半專業應用，常會適得其反，而緊迫且非專責的指派（可能是壓榨原有臨床工作以外而指派去處理糾紛）和未授權給予任務執行的無後顧之憂，也都是失敗的主因。

4.堅實的資訊平台：

第一時間的通報、證據的記錄與保全、高層迅速而全面的掌握案情、甚至一次事件處理之後的回顧和檢討，靠的就是萬能的資訊系統，連結的網絡方式依醫療機構的資訊處理能力和小組成員間習慣的溝通方式可有彈性調整，最重要的就是所有人的動作與訊息必須同步，如此才有醫療機構整體對外進度與口徑一致的穩固和可信賴形象。

而主事者對於調解小組一再出入負能量場景後，身心耗損的快速必須有所警覺，小組成員必須被照顧，需時常給予成員自我探索的時間與空間，這分為兩個層面，一個是「自省（傾聽內在）」，我們最常反省的就是我是否有能力承載、以及我是否投入過度或連結自身的經驗以至於影響到事情自然發生的速度，另外一個是「自制的助人（愛護自我）」，高壓的工作環境、過度負荷的壓力、悲傷、憤怒或是淚水，亟需要在成員之間互相釋放與被治療，浩劫之後又重生，方有醫療關懷的力量。



（二）調解的真義與內涵

調解先行的原則，不是只要每件案子都搬上調解桌就對了，那還只是調解的最初階。疾病的預防與發展有三段五級，醫療糾紛的爆發也是如此，冰凍三尺非一日之寒，除非引起糾紛的對象確有不可預知的性格或身心偏差，否則有太多的端倪，是可以透過教育訓練、提早辨識以及階段性釐清而化解掉的。

中立調解員：中立的角色非常重要，他是一個媒介、橋樑、轉譯者，是調解能否成功的重大因素，因此調解員情緒的穩定和偏好的隱藏，必須要有極高的功力。倘若病方真的介意調解員是院方的人，未來整個關懷調解協會的人才庫也可彈性調度他院的調解員前來協助。

TCM(Teamwork Care Mediators)、TDM(Total-Solution Dispute Managers)

以關懷為中心、NBC認知分析、IPI根本利益分析、LAI談判協商技巧的應用。此部分是溝通調解學中較固定卻基本必修的技巧，之後再為文詳述，這些技巧除了必須在課堂中清楚知道以外，一次次的實戰練習才是熟悉的不二法門。

而我在數年安寧緩和照護場域中有幾個學習，其實與關懷溝通調解學不謀而合。

高階同理心：有技巧的複述（不是當鸚鵡而已，而是用對方懂的話提取病人一席話的重點，並在重要的地方、尤其是情緒給予正確的命名），聽取弦外之音（主要談判者須瞭解病人的就醫過程、好與不好的就醫經驗、病人平時對於困境的處理方式[coping strategy]、以及對方的社經地位和熟悉的生命經驗），然後同感（靠著傾聽、真誠、不說沒有實質意義的鼓勵與安慰話語、善用肢體與沈默的時間[當我們也無言以對時，短暫的沈默會是一種很棒的解藥，喋喋不休想要填補空白或進一步解釋有時會讓對方更混亂無法跟上或反思]）。

時間：調解不以成功為目的，即使成功達標也未必是一場人性雙贏的調解，調解必重過程，尤其牽涉到哀傷或是極度的憤怒時，時間也是調解的一項利器。而調解員能夠這樣看時，才不會將所有的成敗責任攬在身上，使得過大的壓力影響到自我能力的表現，更重要的是，耗損可以陪伴案家或院方走下去的能量，只有知道自己也有可能無能為力、卻不會放下他們不管時，我們才具有陪伴對方走到最後的勇氣與信心、也才有面對混亂與不確定性的膽識。



（三）媒體公關的應對

報喜不報憂，是人性最原始的傾向。對於攻訐反射性地捍衛或回手，一樣也是最原始的人性。

醫院的高層或主事者、以及對外的發言人、公關，就必須有要攻克這兩項的能耐，藝術而技術地反其道而行，才能夠下一招漂亮的棋。


誠實為本、立場堅定明白、面面俱到的人性關懷。說來容易，實行起來卻困難重重，但卻是危機處理的首要原則。

若整件事情醫療機構或醫療人員無疏失或不妥之處，則須在第一時間澄清，但用語必須柔軟而堅定，並表示將針對立場觀點溝通的落差再予檢視，且誠摯歡迎再次的對話。

倘若該事件醫療機構或醫療人員確實可能有疏失，千萬不要打腫臉充胖子，必須說明已進入真相釐清與檢討的流程，將會給病家一個清楚的答案，如若機構應該負責，也絕不推諉。並適時的焦點轉移，將病家或媒體的目光轉移到院方目前正在做的正向處理中。

而醫療暴力（身體或語言）絕對是譴責的，我們要的是專業、全人與溫暖的醫療診治與照護，而非消費者至上的無理行為之姑息，這也絕對不能扣上醫德的大帽，倘若院方無此承擔的力量，這樣的效應一再漣漪，將是社會的共業，醫療崩壞的推手。我們不需要得理便不饒人，但也不能罔顧恣意任行的欺侮侵犯了醫療人員永續經營的能量以及其他患者的就醫品質。

而如今媒體網絡的快速，一件事情的爆發往往如散彈般發射，若未適時地為傷口止血，那麼就更難處理散彈所造成的傷口對於醫療機構形象的損傷了。所以聲明稿、適度的醫療機構對外發話、甚至醫療機構本身網絡的訊息主動發佈，都是重要的工具。

而有的時候，善用靜默與不回應，是正向形象的經營，如何在迅速正確的阻斷不實訊息與預見隨時間過去而即將到來的公評之間拿捏，實屬不易，有時必須借力使力的運作，藉由他人之口來自證清白、甚至贏得稱讚，絕對比自己攻訐偽誤的消息來得更有說服力。


醫療糾紛，就像我每個不停問我：「我那麼認真配合治療，你們為什麼沒有辦法把我治好？我還想活下去。」的末期患者一樣，我們必須要彼此陪伴認清事實（縮減認知落差）、設定實際的目標（全人關懷、心願完成、未來病程變化與各項治療的利弊和限時嘗試治療的停損點、給予同理而非虛浮不實的同情或希望）、容許負面情緒的紓發（謹記憤怒與哀傷常轉移到醫療人員身上、無須受傷生氣、我們必須適時地牽引轉化、給予關懷、即使是最簡單的頷首與拍肩）、以對方最熟悉的語言、對話方式、宗教等各種可以貼近的方式、不心急地釐清千頭萬緒，那麼，即便不能含笑往生，也可平安善終了。

20151121 Smart Healthcare研討會「走出囚犯困境」筆記（二）：講者內容整理

講者內容的這個部分，我做了重點摘錄，中間一樣夾雜著我的思緒。



【研討會設計概念】李紹榕醫師

談判學會網站上的這段話，正好呼應了我對於很多學說的想法。並沒有哪個學說是可以獨立存在的，以我一個做身心靈安寧照護的醫師看來，醫療的問題或是政策，一樣要關注人的身心靈、社會的文化與脈絡、以及時代因素的影響。

「談判」這個辭﹐乍看以為是雙方在劍拔弩張狀態下﹐要進行決裂前最後一次分配似的。其實﹐這字在英文叫做”negotiation”﹐其原意不只在於異中求同達成合意﹐並且也是指觀點互異的各方透過溝通﹑協調及合作而一起工作或生活的方式。換言之﹐它首先關注到人的心態﹑個性﹐乃至於心理模式﹑生活型態﹑文化﹑機制﹐以及機構等等。

從每日於媒體中蜂湧而出的光怪陸離，我們應該就可以敏感的認知到，這個社會，有好多的齒輪卡卡的。而這位我只能從關注議題中不停看見他現身的李紹榕醫師，舉辦了這場研討會，讓人非常佩服。當他說：「我多麼希望我的老師能在這裡聽聽，我們這群人做到了什麼。」語氣中，我聽到了好多好多複雜的情感。

Insider：論的是體制內的觀察、思考與試驗。
Change management：論的是放眼世界、學習良善制度、正確的改變我們的認知與思維，且避免移植新制度時淮橘為枳的水土不服窘境。
Outsider：走出去一道原被指定該如何砌的牆，愛留在inside，能量走到outside。


李紹榕醫師的理念、經驗與做法，我自然不多說，轉述的一定沒有本人論的好，更何況李主任有自己的部落格跟臉書頁。其實我超愛木容公子部落格上banner裡的那句話：「我心有所愛，不忍讓世界傾敗。」

http://shaojunglee.blogspot.tw/2013/06/blog-post_287.html



【台灣醫療應變體系的彈性力～以八仙塵暴事件為例】劉越萍醫師、台北市政府衛生局醫護管理處處長

1.在一個無所是事的暑假開端，一個廣告得超大的全亞洲色粉派對，如果你是個學生，會不會對廣告動心？會不會去參加？在塵暴派對之前，醫護管理處曾經針對主題路跑做管理，嚴審計畫書，已注意到某個活動形成風氣時，背後可能的危機。

2.身為醫療人員都知道，我們在醫院裡就有非常多的演練。從急救演練、火警演練、大量傷患演練等，但如果實際遭遇過一次就知道，實際情況與演練時絕對有很大的落差，因為我們很難掌控「人」這個變因，如果災難事件中的人數少、或是人群主要是受過相關訓練的專業人士，那麼事情會好辦一點，但這一次，是慌亂到幾乎無法掌握的一般民眾。我們是否曾經教育我們的民眾，大量傷患災難事件發生時，請相信政府的指揮，可以安排最適當的醫療照顧，以致輕症傷患也看到救護車就搶著上，完全加深檢傷分類的困難度？

3.我們的醫療、尤其在那個緊急狀況下，花了多少人力在處理訊息的傳遞？劉處長不停的被要死傷者名單，我們急救系統裡的照護人員已經忙著照護患者了，還要不停的key資料，沒錯，名單很重要，政府公部門要知道、媒體要知道、各救治醫院間要知道、家屬要知道，我們是否能在病人進醫院前就有自動匯流這些訊息進入資料庫或雲端的方式，對資訊從業者來說，這應該是不難設計的。

4.官方的專區與數據圖表都慢於民間，實有一部分原因是代表官方的訊息必須要有一定的精確度，官方資料負有儘量正確與連帶影響後續決策的力量，實在不得不慎。八仙事件後，成立了專管中心，但只是多了行政人員，對於災難surge capacity之後的照護拖得長長的尾巴，是否有醫療人力與物力的投入與安排？沒有，專管中心形同虛設。

5.八仙事件後有志願換藥的醫師與護理師，說要到他院幫忙。然當時我就很有疑慮，相信曾在醫療體系裡工作的人都知道，醫療照護品質的控管是很重要的，燒傷病人又有特別要注意感染的問題，外來的人恐怕再幫得上忙之前，就已經是管理者（如護理長）的負擔，無怪乎醫院寧願調其他時段班別的人員、或熟悉此醫院運作體系、但已離開此醫院的人員回來幫忙。

6.社心的支持絕對重要，但開了一堆會後，我們經得起一對一的心理支持嗎？此決議後是否有足夠的宣導與安排，民眾的利用率根本就超低。災難事件絕對也要全人照顧，但工作量短時間大量上升，品質在哪裡？

7.八仙塵暴預估的死亡率是25%，至今實際的死亡率是2.6％，而且費用為美國的1/10，我們的血汗醫護勞工創造了超級不可能的奇蹟，這該讚嘆，還是悲嘆？

8.以災難性質來說，高雄氣爆雖遠比八仙塵暴來得嚴重，但氣爆創傷機轉太巨大，很多人就是死了，或是肌肉骨骼內臟傷害嚴重，無法撐過去，然而塵暴僅是體表或呼吸道傷害，創傷機轉沒有那麼巨大，人可能會活，後續的照護問題考量是完全不一樣的。

9.民眾的「沖脫泡蓋送」觀念教得很好，但以後還要教更前面的「停滾躺」，這樣的教育已經發送到小學與幼兒園單位了。

10.塵暴事件傷患人數達500人上下，演練時沒有過這麼大的數字，我們三小時內將最後一個病人送離事故現場，以國外的數字來看，大量燒燙傷患者的事件72小時內分流完畢是標準程序。我們需要廣設燒燙傷病房嗎？當初SARS事件後廣設負壓病房，結果到今天因為維持經費不足，政府已經要各醫院自己負責維護。

11.民眾是可教育的，包括7-9月一般民眾至台北市急診就醫量較去年下降許多，我們是不是也要教育民眾，災難事件時如何配合政府的指揮？

12.「床」的定義，不是那張實體病床而已，而是包含床的照護人力與醫療資源，要有關係沒關係來關說的，請搞清楚這一點。我前幾天在聽醫法風險三修的陳俞沛醫師演講時，也剛好聽到這一點。

13.勞動體系的問題：加班就要付錢，不是災難事件加班才要付錢。災難時唯一要做的就是暫時取消勞基法為了避免過勞而限定的工時上限。

14.我們的應變彈性？出來上班的人員的家庭照護問題？

15.每次災難發生後，好多人（含公部門與民眾）都在想，我們還撐得過去，下一次也撐得過去？這個不健康的想法何時可以改變？

大多數識與不識的人都肯認劉處長不管是在急診醫療角色上的貢獻或是擔任處長的不私心與負責，然而即便如此，這段演講不管台上台下均有不滿的聲音出現，我倒是認為，當官之為難，非深陷其中者可知，倘若認為終究還是官擺官樣，那麼便不如自己去當幕僚、或是自己當個官，看看在理念堅持與自持清廉之下，還是有多少的不得不？

我其實很佩服劉處長在接受質詢、或是因為自我想法與政府部門有所差異、卻仍囿限於官方作為的束縛而招致批評時，那份氣定自閒與儘可能誠實以告的侃侃而談。

當我們在八仙塵暴的某些事件裡批評公民素質差、無同理心時，我們是不是該以所謂教育者的角度來看看，我們是否曾卸下自己高高在上的自負，或是認為孺子不可教的無奈，再一次地試試教育我們的民眾，每一天，我們在門診、病房裡，不也對病家如此重複善誘，即使知道無可改變，那為什麼不對我們的民眾也做？上醫醫國，他們也是我們的患者啊！

翻轉醫療，就要先翻轉大眾的醫療教育啊！



【台灣健康醫療的危機與轉機】前台大竹東分院王明鉅院長

王院長的作為，可讀遠見雜誌這篇。
http://www.gvm.com.tw/Boardcontent_29131.html


我其實已經沒有數王院長現場獲得幾次掌聲了，妙語如珠也深得醫師的心啊，從他在新竹因為晚上沒有醫療資源，協調新竹縣市的基層醫療協助晚上的夜診未果開始，第一個笑點便出現在「晚上開車千萬不要超過桃園再南下（因為如果車禍找不到神經外科醫師了）」，笑聲背後，真正救命醫師的流失，卻是國家多大的痛與隱憂。

成功再次翻轉台大竹東分院的王院長，並未因此將自己的思維限制在成功經營醫院而已，他提出自己不停向健保署提出經費應與國健局合併（健保署一年有6000億經費，國健局僅40億上下），以疾病預防和健康促進為首要顧念，當可省下許多疾病後段所花費醫療支出的「一塊麻糬理論」，然而健保署多此以「生病後才是我的事」打回票，國家的淺見與短視近利讓人訝異。在此處，王院長又提了一例，一個腎臟功能已有輕微受損的慢性腎臟病的患者，窮盡醫師的苦口婆心、結合營養師、藥師等各團隊的輔助，花了兩年的時間將腎臟功能降到正常的指數，團隊只能賺到2000元，而任由患者的腎臟功能毀壞到需洗腎的地步，一年可以賺50萬，試問，究竟誰要讓自己陷入花盡力氣、做盡保健預防還被病人嫌、然後不賺甚至還賠的窘境？

在台灣，喜歡逛大醫院的醫療慣習已經有一百多年了，一個誕生二十年的健保，妄想扭轉病人的就醫習慣，落實轉診制度，焉有可能（在此還尚不論這個制度的荒謬乖誕之處）？

而健保這個不知究竟該歸為社會保險還是社會福利的制度，假如好好落實，甚至以保險理念考量，假如長久不使用健保也有調降保費、太常使用有調升保費的規定，自然減少病人doctor shopping的機會。（但現下保費已然不升反降，也已成定局了）

另外，自從民國84年這個為全民謀共福的健保制度上升之後，民刑事的醫療訴訟也逐年增加了，遭健保與醫療訴訟雙面夾殺的醫師們，到底要幾個20年才會醒呢？

再來，醫師們常常不自知的就是「告知後同意」這件事了，更遑論告知這件事病人到底懂或不懂，王院長說，醫界裡的我們總閉關著認為「流程對、結果交給上天」、卻從來不是從民眾的觀點去看「流程誰在乎、結果不完美你們就等著瞧」，這是一個非常自然的人性，不是奧客才會這樣想，醫師們何時才能領悟？真正用脫下白袍的腦袋去思考？

台灣的經濟與健保一天到晚會被拿來跟美國比，但大國小國的經濟試問可否相提並論？包括大國是否容易做好全民健康篩檢（但小國人少地小很容易掌握）？以及大國當然容易落實轉診（小國地小那麼容易就找到然後跑進大醫院）？更何況，美國的財務都在國內流動，頂多只是財富重分配，自然也容易跟藥廠、醫材廠商談價格，而我們的錢卻是一直不停地往這些國外廠商流動啊，錢都給出去了，還要壓榨在島內的醫療機構與醫事人員身上付出的專業與勞力費用，健保早就注定是一個不能永續經營的制度。




【趨吉避凶？兼善天下？台灣醫崩解法戰略：TDM, TCM, MOSTA之理論與實例回顧】蔡秀男醫師

這部分可以我之前第一次聽阿男醫師學長演講後的心得先補充
http://ingraceward.blogspot.tw/2015/11/blog-post_22.html

阿男醫師學長以善念、慈悲為首要心念，帶著強大的法學內涵，走遍全台提倡以全方位關懷、快速整理爭點定調醫糾走向等培育優秀的調解人才，除此之外，身先士卒參與法官訓練的課程擔任轉譯者角色，並是醫勞盟草創之時至今的重要支柱，實是我敬仰無比的前輩。



【從醫療制度的分類看台灣】葉旭霖醫師

我們國家，實施了一個自稱自外國引進，但外國根本就不願意實施的一個制度。哀哉。

前半部分的理論，在我的前一個研討會筆記裡已有撰寫，另外可以參考這些。

https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?t=88689

葉醫師談健保、談核刪，信手拈來盡是嚴謹的研究與考察，還有個人犀利深刻的反思，建議大家先閱讀這篇他在臉書上的精短結論，之後再與葉醫師討教，我相信他會很樂意的。

https://www.facebook.com/groups/1671101009797272/1681658582074848/

在OECD國家裡，若比較是否有浮動點值、家醫科守門員制度以及核刪制度，發現僅有奧地利和我們一樣沒有家醫科守門員制度、使用浮動點值，但他們沒有核刪制度！！！！所以總體來說，台灣實施了一個全世界都沒有實施過的悲慘健保制度。



【健保無理核刪之反制】洪浩雲醫師

在網路上認識的洪浩雲醫師，和現場認識的很不一樣。但我覺得這都是他。我更相信現場所見的才是真正的他。

對我來說，他不畏無理的欺侮，卻也在成為鎂光燈下的焦點時，學習思考適宜的應對進退，甚至他表達為了不讓自己的師長難為而決定收斂自己的言論發表那份真摯之意盡從語中流露，讓人感佩。

他也做了一個對提問者很棒的回答：「你進節目時就會有感覺，現場是不是與你對立或充滿敵意的人，我們要達成對話，一定要假設自己是對方，站在對方的立場思考與回應，交流才會成功。甚至有些節目很可能對你斷章取義而產生不良言論效果，但那根本不是你的原意，所以我也慎選節目、慎應對記者。」

大家都說，他在演講中不一樣。但我卻認為，這才是真正的他。臉書上的言論也是真的，但那樣的表達方式，或許也是一種他獨特的個人藝術與風格，僅此而已，心最要緊。

洪醫師也是臺灣島報的作者，在此致上敬意，也再次推薦大家閱讀島報。

https://www.facebook.com/report.for.tw/photos/a.1484990018385930.1073741828.1484987641719501/1683542398530690/?type=3&permPage=1



【依法行醫行不行？】張志華醫師、醫勞盟理事長

再次論及醫療法第82條，故意或過失的議題，以及告知義務、醫療水準、醫療專業裁量等盛行議題。

我想以他的一張圖，來表達我們行醫的困境。

【逆轉醫療生態系】錢建文醫師、醫勞盟常務理事


上午彰基看診，下午趕來演講的錢建文醫師，一樣描述醫療現場實際過勞狀況以及疲於醫療訴訟的緊張社會關係中。

講到核刪制度時，赫然發現我的照片竟然被使用了，這也算與有榮焉嗎？不，只能說，核刪這個不合理至極、誇張至極的制度，是每個醫師都會遭殃的，而最近做急救CPR被核刪的議題，比我這件更誇張。

當初健保制度的緊急上路，說是要先求有再求好，殊不知，世界上所運行從來不二的醜陋事實就是，求有之後，就永遠不會好。

【囚徒之道：看透隱形的牆，重新定義賽局】蔡依橙醫師

新思惟國際的蔡校長好像也不用我多說。大家一定都認識他比我多，上過的課應該也遠遠勝過我。

掙開傳統醫學輩份與發展的藩籬，開創一片從來沒有過的醫療相關的天空，賽局，是因為你還決定在裡面玩才會困住，如何開啟自己的新賽局，值得我輩深思。

今日現場也有許多是否出國發展的聲浪，但與我曾經聆聽過的意見一般，每個離開台灣的醫師，都有一個理由，而這很常跟家庭有關。

對於自我的根（root）的依戀，以及在國外行醫的弊端與缺點，都是在決定移民之前，必須要審慎考慮的，否則，就跟蔡校長一樣繼續愛台灣啦！



【TED and TEDx Taipei】楊斯棓醫師

聞楊斯棓醫師已久，今日果然百聞不如一見。

而且不愧是河洛話最佳辯士啊，語言使用轉換之精妙，引人入勝。

在談那為了一個信念一心一意，願意付出所有時，磅礡之氣，如雷霆萬鈞。


大家說久聞不如一見的一場演講一張投影片，他是一位真正的講者、述說者、實踐者，豐富的內涵，即便不需捲動任何一張投影片，也無法錯失任何一個屏息。

有句話很有趣，很多人都有記錄下來。楊醫師的前面是蔡依橙醫師，後面一位講者是陳畊仲醫師。

「前有蔡依橙，讓人心一沈；後有陳畊仲，讓人心沈重。」

我相信這一定不是信手拈來，就算是，也是經歷過千錘百鍊之後，自然形成的外在幽默而內在富含深意的隨口溜小詩。



【確定崩壞，你怎麼辦？】陳畊仲醫師

陳畊仲醫師，是個用小我的身心實踐的最佳典範之一。

他說，每個人要吹響自己的小號，為理想奉獻，從「我做了什麼」，再進一步到「可以做什麼」，同樣站上TED舞台的他，沒有因此停頓，反而更謙虛的反思，如何發揮更大更實用的影響力。

而其中，他也提到，我們不要被政府官員或未經詳細證實的報導給矇了眼睛，如健保保費與制度的調查，官方或透過媒體給我們的訊息，顯然與實際的民調全然不一致。

他除了展示了自己在崩壞過程中試圖當那一根柱子的過程，也介紹了好多根柱子，即便這是個傾圮的世界啊，誰說一根根昂然而立的柱心，無法重新扭轉頹勢呢？

或是，精衛終能填海，我們耗盡所有捍衛我們所愛的一切了嗎？





囚徒困境，大家一起走過一段路，這是一個轉折點，有一部份需延續，有一部份需跨領域結合，有一部份需摧毀後重建，尤其是政治面，而我再一次的深深敬佩，今日主辦與主講這場研討會的每一位，都是鬥士，他們不只是「想要」怎麼做，而是「已經」這麼做。

我得要急起直追。如果我想要表達我殷切的醫療關懷。做我能做的。

聞蔡秀男醫師談「醫療關懷溝通調解學」之心得初寫

寫於2015/6/23聽阿男學長演講以及與之聚餐後

若說今天身為幸福醫院的員工是我最豐沃的土壤、那麼今天蔡秀男醫師的一席演講與分享就是一瓢讓魔豆長成參天大樹的靈水。

CICARE（connect, introduction, communication, ask, respond, exit），是院內推行的關懷文化，我把一枚精心設計過的logo所製成的胸章，別在識別證套上，而大多數的人，別在白袍或是護理制服的領口上。在醫病溝通工作坊裡、同理心演練教學活動上當過學員、也當過教師。曾經列席醫學倫理討論會、醫療倫理委員會，汲取與分享。身為安寧緩和照護的醫師，我們與團隊合作無間的提供身心靈關懷，而照護的觸角，甚至遠達未臻完滿的前段醫療遭遇以及具興訴意味的場景中。一直以來，我們浸濡也實踐著某種文化，使我們內在所服膺的價值透過我們的作為外顯，卻從來都沒有發現，我們可以再提升眼界，俯瞰並創造一個更全方位、更符合現代醫療場域的關懷模式，因應日益複雜的醫病關係。

數年醫療溝通調解學的耕耘、十餘年醫法結合的學習與磨練、數十年自我長成與社會不同階層浮世繪的涵納，形塑了我眼前這位溫暖、熱情、積極卻不執著、勇敢卻又涵容、以空馭滿的學長樣貌。「舍利子，是諸法空相，不生不滅、不垢不淨、不增不減。是故空中無色，無受想行識。無眼耳鼻舌身意，無色聲香味觸法。無眼界，乃至無意識界。」我腦海中頓時響起平時已倒背如流的心經內文，也回憶起讚賞著病人畫筆下那幅地藏王菩薩的平靜與無求。

今日的心得，以幾個重點作為記錄，往後，再就每一細節，做一專論。此文，就如同書籍的序目或大綱吧！

一、一技在手受用無窮的醫療溝通調解實戰步驟

蔡醫師有他自己的口訣、心法與SOP，但秉持著今天他的分享：「你們要直接取去用也罷，要內化了自己再想新名稱也好，我只是希望透過善的傳遞，將臺灣的醫療帶往更好的境界。」我想用自己的語言簡單整理之。在整理之前，我想到了存在主義大師歐文亞隆提到的漣漪效應，蔡醫師曾被自己所帶來的感應與感化所驚奇，而我也深信，水花也終有盪出浪潮的一刻，因為在我們追求真理的過程中，會發現，這條路雖似天上宮闕、高處不勝寒，卻又於困頓時覓得知音而知美善依舊存在。

首先，極速的通報反應，危機處理引信觸發。這時，調解者必須進入「空」的備戰狀態，所謂「空」，這裡的消弭成見，不只是對許多看來似乎是麻煩製造者的對象、甚至也包括我們在面對弱者時所自然浮現的道德價值和道德評斷。接下來，釐清爭點，一切講時序、因果與事實，既力求實證也重視經驗法則，是非對錯、風險過失，去除了心慌與恐懼，不證自明，自己看清了爭點，便也沙盤推演了未來每個可能發生的場景，也就不會自亂陣腳或互扯後腿。而在這個階段，更不要有院內外各式層級的包袱，初步危機處理結束後，發表一篇入情入理的聲明稿，以定調事件最真實的原委。

接下來，關懷事件中的每個人，基層員工、院方協商者、病人與家屬、甚至關說代表。以我自身處遇高張情緒以及今日演講與實戰經驗中更體會，所謂的同理，其實就是「置身事內」、就是「陪你一起同仇敵愾」，這不需要一起情緒失控或是同聲辱罵哭泣，只消一句沒錯、一陣點頭如搗蒜、一記義氣的肩拍就可以達到，與當事者一起理性的沸騰，同感真誠傾聽，是關懷的不二法門。關懷所使用的語言，必須是對方熟悉的，越貼近當事者的生活經驗與搏感情模式最好，絕對勝過看來權威四溢的專業論述。

提供關懷者出面的層級越高越好，關懷小組的成員越多元化越好，這個時候，不患軍師多，只怕我們掌握得不夠多、不夠深。而非常重要的一點，照護者也是需要能量挹注的，也因此，提供關懷的高層與各職級人員，更需要被關懷。

二、不卑不亢、不踞不恭的捍衛正義

哈佛大學麥可桑德爾教授的「正義」課程，告訴我們，正義不是拿來群聚盲目力量的用詞，正義是一種理性思辨後的產物，合乎民情期待、合乎社會文化脈絡。「悲慘世界」中的<Do You Hear The People Sing>，就是無法深覺公平正義的一群所發出的不平之鳴，多麼觸動、挑起每一根神經、喚醒每一顆淚腺。正義得來不易，能有機會守住正義者，更不可輕易撼動底線。以客為尊的消費性奧客，甚至動輒對醫療人員暴力侮辱相向，以及醜陋無知的關說與施壓文化，是我們必須去迎頭痛擊的腐朽之處。

三、媒體文字力量的應用

社群網絡的褒貶，論述文章數量之多不在話下，兩派的爭執更是永無止休的一日，身為現代社會的一員，我們肯定社群網絡以及媒體的力量，但如何不被群眾力量煽動、或是在質量不一的言論中獲得目光並被正確擷取引用，考驗著經營者的智慧。正如同關懷小組不只要設立、更要培育與訓練，文字所傳遞的價值觀更可改變潮流與風氣，如何運用，慎思、明辨、大膽、謙虛，是必備的原則。因此，既不必對此種社群網絡的紛雜偏頗感到害怕，也不需要被其帶來的褒揚讚譽灌了迷湯，以致忘了內自省的功夫。

四、溝通的過程是動態的

如同疾病的變化歷程並非套用教科書上的描述，法條的應用不該是硬把醫療情境套上去，溝通的過程也是動態而美麗的。「剛強易折，柔弱不衰」，老子的守柔處弱能橫亙古今，足見禁得起朝代的變動與演進，是真理、是顯學。如初次設定的目標因新獲得的訊息、或新出現的狀況、或新加入的主角而需要變動，那麼不要質疑，便沿著此流的方向順勢解決，身為調節者，不能要求事情順著我們的安排與預想走，俗諺「兵來將擋、水來土淹」就是最明白的指引，蔡醫師說無招勝有招，如宗教界萬流歸宗的愛與慈悲，溝通是為了使事情突起的畸角被抹平，使湖面下的漩渦歸於平靜，那麼，溝通是否要照著模板走、還是上善若水也是不言自明了。

攻克醫療糾紛困境的金鑰，莫非人性的關懷。這是一個以人構築而運作的世界，人的七情六慾便絆住了每道過不去的關卡，一個以懸壺濟世的理念代代相傳至今的醫業，本就流淌著關懷生命的初衷，縱有再多大小石粒滾入此浩瀚江流，人因為與這世界、與他人有所連繫而感受存在、而抵抗終極的死亡孤獨，又有誰會排拒真心的關懷呢？尋得了因，方懂得了果啊，而因與果交相循環，在這世上，恆生不滅。

20151121 Smart Healthcare研討會「走出囚犯困境」筆記（一）：個人思考與發想

與10/25的「翻轉健保！健康照護的公共性與商品化」相較，今天的研討會雖然少了些扎實的學理引領、也有一些複述的言論（可能是現場不同講者的複述也可能是長期關注此議題所感覺的複述），但光憑現場領受主辦者、講者、醫勞盟成員以及與會者們那顯然遠比燭光更閃亮的殷切，以及這些充滿勇氣的人實踐一己關懷之使命的歷程分享，便是我付費進來此研討會最珍貴的獲得。

誠如我一直服膺的，我們就是社會裡的「人」，發生在社會裡的一切都是因為人的集結、以及因應供需的市場所逐步複雜化的，也因此呼應了不管我們是何種的立場與思維，跨怎樣的領域，這社會充滿了這個時代的困境，非只醫療。所以我相當佩服李紹榕醫師從談判學會裡看到各個職業的困境所帶來的此研討會發想，這是一種巨觀的眼界。醫勞盟張志華理事長的一句話，也是我一直以來的感嘆：「醫界是一盤散沙！」

我們都讚許批判的勇氣（包含對今天研討會設計或講者內容的批判），只有彼此支持卻又適切針砭才是共同成長最理性而正確的態度，但我卻在此刻，想要柔軟地呼籲，當我們捫心自問，是否已經用如同今日站在前台那一群人「雖千萬人吾往矣」的氣魄實踐、改變或奮鬥了些什麼，倘若沒有，那麼我還是希望，給他們更多的掌聲，然後我們要併肩同行，屆時比他們更勇敢走在更前頭都無所謂，但在我們成就什麼之前，請感念前人種樹所付出的血與淚，那不是每個人可以輕易做到的。

這篇筆記我會先寫下自己的感想與思考，下一篇會接著分享一些今日研討會我認為很重要的內容。在此之前，也再次附上10/25「翻轉健保！健康照護的公共性與商品化」的演講筆記連結，或許可供各位讀者參考。

http://ingraceward.blogspot.tw/2015/11/2015.html


1.當我走入法律的跨領域時，選擇了一個必須修滿所有的法律系基礎法學學分才能畢業的法研所，就是期許我的跨領域，是從一個專業的培育脈絡原點開始，如此，我才能是個最有助益的「轉譯者」。上個月 14 日新出刊的《Nature》科學期刊中，有一篇新聞專稿〈Science in court: Courage of conviction〉談到司法精神鑑定：「被指定作為專家證人的人不僅僅只是走進法庭站在那邊，誦讀 data 與圖表，然後對（被告的）罪性提供意見。許多人並不熟悉法律體系『像迷宮一般複雜的』（byzantine）操作、並且需要某種程度的訓練。在美國，聘請專家證人的律師通常會為了審判（順利進行）花時間訓練他們」，並且在美國與英國，都有相應的訓練課程，甚至有相應的認證（certification）。

今天在座的各位，於BAND或會場上詢問了許多跨領域的問題，有法律的、有公衛的、有政策的，試著回答這一切的人，是否有足夠的學養、以及引領每個命題探討的睿智與涵容？我們需要非常多高素質的轉譯者，才能形成一個優質的智囊團，終究不能忘，醫療不能自外於這個社會。


2.理性之餘，感性是支持我們做很多事的原動力，相信還留在醫界、或仍為了醫療環境而努力的每個人身上都竄流著這種感性的熱血。所以，我今天做的第一件小事，就是「加入醫勞盟會員」、然後成為定期定額的捐款人，我今天，真的很受張志華理事長感動，他說，第二階段DRG他們真的沒有餘力再處理了，那個我們一直以為還是非常浩大的醫勞盟，其實是苦撐著，裡面有非常多優秀的人才，但人才需要我們起而行的支持，我們不能再有遲疑。


3.今天有談醫療、談法條、談健保、甚至在解決某些困境的路上需要深入了解保險的運作，近來，我與法研所的老師、同學一起深究這個議題，幾乎翻遍了所有的文獻，甚至親自參與國內醫法保險三修醫師的演講，獲益良多，我希望自己能在未來的兩年內，書寫出涵蓋所有的學說分析、儘可能考量學理與實務各領域層面、並適合處理台灣困境的架構脈絡。

未來我將花更多的時間書寫，如同張志華理事長說醫勞盟未來需要更多的學術基礎背書，也如同洪浩雲醫師說的，我們不必懼怕成為媒體等管道的發言者，只要我們是站在全民的立場，就可以hear the people sing，自有同好力量會互相趨攏與成長，我們不需要棄守這股力量，我們可以儘量掌握這些言論足堪長期檢視的品質與深度。


4.有幾位今天與會的朋友說，沒有料到王明鉅院長說得這麼好。其實，我們對於前輩也不必都把他們歸為同一類人，認為其言論必不出某個範圍。我今天有一部分也是衝著王院長來的，我好想聽聽他現場的分享，果真令我佩服。如果有在關注醫療脈動的人，從王院長到竹東分院之後的作為、思考與談吐，以及對許多醫療現象的論述與建議，勢必會為他懾服。


5.我似乎是個新舊交雜的人。倫理學身為哲學的一個脈絡，評斷的便是「人」的道德價值，不要窄化為醫學或生物倫理，然後認為老一輩的都固守不合時宜的純樸行醫理念，而使新生代陷在泥濘裡掙扎，我深信，我們從醫，便都是因為脫也脫不去的compassion。即便後來如南丁格爾說的，從憐憫人變成在對抗人，那也是一種憐憫，因為憐憫更多的人更大的命題、所以才革命。所以我們保守著這樣的哲學，但不可忘的是，也許我們真的不在乎燒盡自己傾盡所有，但如果我們撐著這樣做是導致醫療崩壞的元凶，那麼我們就得揹起十字架，忍住不要付出那麼多，而是為了群體的大家可以在更好的環境裡付出更多、更理想的一切。翻成白話一點就是，看著病人，我們很多人都是做到死也沒關係的，但是一個人的做到死無法奉獻給整個社會的人民，所以我們要忍住不要那麼犧牲奉獻，即使被人家說在討權益，但我們要知道，我們這樣的討權益不是為了一己之私，而是為了成千上萬的民眾與醫療界同胞，這是「上醫醫國」的心態，這權益討得應當啊！


6.今天提到釋憲。根據司法院大法官審理案件法第五條第一項第二款：人民、法人或政黨於其憲法上所保障之權利，遭受不法侵害，經依法定程序提起訴訟，對於確定終局裁判所適用之法律或命令發生有牴觸憲法之疑義者，可提起釋憲。我認為應該綜合張玉鳳護理師與蔡秀男醫師所說的，我們隨時都可以在終局裁判之後提起釋憲，但也許可以先處理健保法的問題，甚至在這個法條裡，要注意的是我們不是對終局裁判的「判決結果」提釋憲，而是對「其適用的法律或命令」提起釋憲，這恐怕是非法律人不會特別注意的問題。

而在醫師公會理事長直選的議題上，胡方翔主任在大法官釋字733號出現之後的思與反思頗有可觀。
https://www.facebook.com/hufenhsiang/posts/10204595795245938?pnref=story

7.而在醫界憤懣著的大家，一樣有在現場或BAND上直接批判法界的人或是立法委員，其實，人非全能、亦非聖賢，每個處境也都有其難處，我們可以希望公僕做得更好，但有時在我們有足夠的了解之前，是否能先與相關領域的人做證實，如此也才不會錯失了我們自己更改認知的機會，我開始學法律，我的看法和蔡秀男醫師一樣，越來越多法界的人對醫療法律思考的深入、以及對醫療案件審判的友善態度，真的會讓我們動容。真正學了法律，我們就能針對法學者思考的方式相較於醫療所格格不入的地方加以討論交流，如此，才能醫法雙贏，那些我們覺得很奇怪的判決很奇怪的思考，或許有這門學問一定的背景因素，不全然是荒謬。

下一篇筆記，我將就講者的內容稍做整理，並附帶我小小的思考。

黃鵠一遠別

今天早上，我和冠廷主任、麗淑居家護理師、釋印本法師在台南殯葬管理所，向我們的克振伯伯告別。車上，我們談了好多好多，我們各自與他構築而成的故事。


公祭開始之前，禮儀業者正好播放這首歌。


我們踏進去的時候，家祭正好近尾聲，我坐在靈堂的座椅上，看著那年輕的帥氣的克振伯伯的照片，對他說話，腦海中揮之不去的是我成大新生座談那一日，他騎著摩托車在社會科學大樓外面叫住我，一身隨意的家居服、還沾染著油漆，這影像拼命地跳出來，同時迴盪著禮儀師制式地頌揚著逝者的言詞，淚水是怎麼也關不住了。


早上叫我，下午卻是手臂充滿傷口地出現在我門診，然而來到門診的他，依舊是襯衫畢挺、搭配西裝褲，還是帶著甜燒餅。原來是騎車時一個重心不穩，傾斜至行車道邊的圍欄，便擦撞出了一排的傷口。


爾後的兩個月，他描述自己越來越虛弱，食慾不振，早上的血糖偶爾偏低，也無法再次拿他的大硃砂筆寫字，與病房裡識與不識的朋友結緣了。


最後連續兩次住院，僅相隔兩日，不過他都很幸運地有奇恩病房的床位可以立刻入院。離世前的三日，他已經無法言語，卻總是睜得大大的眼，不願意闔上，看見我們靠近的時候，會努力擠出笑容，腹部用力地喘息著，對嗎啡的反應不是非常好，但他不希望我用鎮靜藥物讓他終日休息。


他的眼神在問我話，我懂。所以在他離開的前一日（當然那時我還不知道他隔天就會離開了），我牽著他的手，一五一十把我對他病情的判斷兼猜想，以及我對他一年來相處的了解，表示如果積極的治療後他得到的是在安養中心臥床度日，相信絕非他人生最後的時光所望，所以我會盡我所承諾過的，一路幫助他，安適好走。


我沒說出口的是，我身為醫者做與不做的為難。直到他離開之後，與他深交的幾位團隊成員，跟我說的話，才讓我真正釋懷。


「他的孩子，都不在台南，若是他變成長期慢性的患者，這個失能與失去尊嚴的日子，是難以受到好的照顧的啊！」


「克振伯伯去年出院後去了護理之家，被你說可以回家之後（我很大膽地讓一個肝腫瘤曾經破裂差點過世的病人從護理之家出院獨居，因為他想要自在、想要再寫書法圓他的餘生之願），他又回護理之家幾次，但後來他不再去了，因為他說看到那裡臥床、四肢攣縮、形銷骨立、插著管路、又被約束的老人家他完全受不了，每次都哭。」


「克振伯伯那天聽我問說：你太太要來接你了喔？跟著她去，安心、開心吧？他用力笑著點點頭。（四十餘年前便因病離世的髮妻，是克振伯伯一生的牽掛，他因為孩子沒有在當初妻子離世時輕生，一生未再娶，旅遊、經商、接觸佛道、向安平老人學書法，他連自己的靈骨塔位也都準備好了，就在亡妻所安置的寺中）」


我於是知道，這便是我們一起達成，最好的安排。


2015/10/31  後來師父告訴我，你離開的那天也是你的生日
2015/11/10  我長揖，與你送別，還有不爭氣的淚，我感覺你會拍拍我的肩



嘉會難再遇，三載爲千秋。
臨河濯長纓，念子悵悠悠。
遠望悲風至，對酒不能酬。
行人懷往路，何以慰我愁。
獨有盈觴酒，與子結綢繆。


且讓我舉一盅，敬我們忘年之交的友誼，還有你對我，少人能出其右的信任。

「翻轉健保！健康照護的公共性與商品化」2015社會醫學與實踐研討會-會議筆記與感想

本文的完成，感謝多位報告人提供指正與補充，

共同為此會議筆記提供正確而完整的資訊。

2015/10/25  我從學習法律裡，感受到自己的匱乏，因法律是因應人的社會而產生，實地接觸我所關心的領域裡正在耕耘的一切細節、以及試著從政策的制定與改革過程裡著眼，實是當務之急。而此時，便出現這樣一場不論是主題還是講者、主持人、與談人都是高規格的安排，即便當日來回台北與台南，還是讓我熱切地參與了。

知曉醫勞盟，也有幸與醫勞盟的蔡秀男醫師見過面，這倒是第一次那麼直接地給予醫勞盟力量，現場為醫勞盟的政見白皮書背書，這六點醫療政見入情入理，自是相挺，不過現場許多人都好害羞，皆不太敢上前拍照，倒是感覺在位置上蠢蠢欲動。

研討會一開始，醫勞盟理事長張志華開場致詞，他提到兩點：

1.醫療去刑化不太可能（作者註：這裡我還是要再次重申，即便是美國，也都沒有醫療去刑化，他們只是在非常特殊而嚴重的條件下才會以刑事起訴醫師），但是我們能不能透過專業自律，使得刑事起訴可以不被隨便動用，繼續保持醫界品質讓民眾安心，也避免「以刑逼民」。

2.醫院的僱傭關係常對醫師造成剝削，我們如何督促醫院的財務真正透明？

接著張理事長便邀請田秋堇立委致詞，這位長期關注醫療勞動人權、健保、長照法案、醫療院所暴力事件的立委，言語間盡是對醫療人員的不捨和鼓舞，當天更是全程坐在第一排參與研討會，甚至承諾會在2016年改選之前將不適當的草案狠踩煞車，是她在改選之前能竭力為醫界做到的一件事。

田立委說的一句話，也一直是我深深認同的，即便醫療崩壞與健保虧空的事實昭然若揭，但「健保不會倒，醫療體系卻一定會倒」的憂慮才是該被重視的，若政治仍在運行，健保就一定不會倒，那是多麼大的籌碼，繼續釜底抽薪的結果，就是醫療體系一定倒！

專題一：健康福利國家

[台大創傷醫學部  曾家琳醫師：福利國家下的健康政治以及社會連帶責任]

曾醫師提到台灣的全民健保是目前最重要的社會安全網，但健保的使用卻大量的使醫療濫用者得利，真正需要社會扶助或國家保護的弱勢家庭卻往往難以受惠。

福利國家的發展，便伴隨著社會連帶責任（Social Solidarity），於是將社會福利的位置，從過去傳統社會以家庭為中心的家庭私人連帶關係改變，轉而為由政府組織所負責的公共連帶，也就是社會共同承擔財源、情感、認同，是基於社會公平的原則，而此社會安全支出則包含了健康支出、老年支出、育兒政策、住宅、殘障、以及遺族（OECD statistics）。因此，當社會高齡化時，健康支出越多，社會安全支出就越多，一般福利國家社會安全支出大概比例佔20% GDP 以上，但台灣僅有10%。

曾醫師有圖表顯示，即便是自由主義國家（加拿大、英國、澳洲），也以健康支出為最多，唯有台灣，退休金的支出最高，佔了50%左右的社會支出，全民健保僅佔35%。另，OECD建議國家的公共健康支出必須到達70%的總健康支出，然而即便開辦全民健保二十年卻沒增加。也因為台灣的稅收不足，國家在公共健康支出挹注的減少，以致於我們的部分負擔雖然低，但民眾還是被看護、交通費等自費項目壓得喘不過氣，而一個有良善健康照護概念的國家，會有合適的部分負擔，然後涵蓋了上述的自費項目。而台灣的急性病床主要是由營利型醫院提供，與歐洲公立床數為大宗的情況大有不同，難怪病人健保床一床難求啊。且營利型醫院的市場化醫療會造成高門診率、長住院日，以致有礙社區醫療的發展，並造成民眾的低健康識能。

資本主義下的健保醫院因市場競爭達到了公共衛生最自豪的醫療可近性，然而卻同時造就了資源不均、醫療耗用、低健康識能、以及醫療勞動剝削的問題，我們在福利國家裡，該如何提升全民的社會連帶財務責任，並促成去市場化的健康政治，才能兼顧健康平等、勞動正義以及永續經營的議題。

[新光醫院神經內科 葉旭霖醫師 ：台灣的醫療支出太高嗎？]

葉醫師首度將台灣與和台灣經濟發展情況相近的國家做比較、而非與先進的歐美日國家相比，發現台灣在公部門醫療支出占GDP的比例是最低的。不管是人均GDP遠少於台灣的波蘭、匈牙利，或是略少於台灣的愛沙尼亞、斯洛伐克，或是略多於台灣的捷克、南韓，他們的公部門醫療支出佔GDP的百分比都長期高於台灣。這跟部份學者「健保支出已經很高，必須加強控管費用」的感受不同。到底是怎麼一回事呢?

原來跟OECD各種類型的國家相比，台灣的政府總收入佔GDP的比例是最低的。不管跟英、日、美、德這種富國比，或是跟與我們相近的東歐國家、南韓比，台灣的政府總收入(社會保險收入加上稅收)都至少比他們少了10%的GDP。社會大眾覺得健保支出超多的原因是什麼？真相是支出沒有太多，而是收入太少，供需就不平衡哪，還要再減保費說到底是為了選票那樁，只是台灣人民的眼睛與思考實在是容易被矇騙，更是未意識到背後的嚴重性。

[英國卡地夫大學醫學院皮膚醫學研究所、劍橋大學附設醫院內科葉庭瑜醫師：英國NHS-資本主義下的社會主義醫療與醫師處方行為的去商品化]

葉醫師在英國求學與執業，因為英國也是一個公醫制的國家，他所帶來演講也讓我們能夠真實的了解。一開始他先提到，英國的NHS一開始就是為了階級族群而產生的，NHS上路之後，對全部居住在英國的居民開放，由家醫科醫師當守門員，決定何時適於接受服務。而英國的NHS自波蘭戰爭後其實已經面臨財務危機，開始思考民營化的路，也開始做類似DRG的制度，只不過英國的DRG給付都很高，而且給付與醫師的薪水沒有關聯。

因為財務危機仍然持續，公部門的支出開始沒有成長，對英國醫師來說最擔心的是，國家即將把NHS託給私人經營，但是依舊由公部門舊有的人力運作醫療，而錢就進了私人財團的口袋。然而，比起台灣健保老是不愛給付以及亂核刪的現象，英國的給付倒是中規中矩，只要如NICE/SIGN等guideline有訂的，就絕對給付！

而在政府、藥商以及醫師之間的關係，也需要足夠的監控，所以他們用sunshine act來規定政府管理廠商和醫師的方法。

最後葉醫師的結論：

1.NHS/NHI都是富人的遊戲（這是一個劫富濟貧的遊戲，需要高國民素質才玩得起）

2.財政吃緊時，公醫體制一定會產生必要的質變

3.醫師處方自主權還是得要公權力的支持

4.醫師與廠商接受到相等程度的規範

5.政府和公權力的同等約束

與談時間，苗博雅候選人提到台灣醫療是不是真的太便宜，這個議題要歸到台灣政府對於健康的社會結構基礎並不重視所造成的。

專題二 ：檢視台灣健康商品化程度

[高醫家醫科主任、前高雄市衛生局長  黃志中醫師：從再生產到生產的生殖議題轉譯看醫療的商品與被商品化]

長期從事婚暴研究的黃主任，談論台灣的人口政策，女性在資本主義變遷下擔負的諸多身體價值，無疑表現著醫療在操演中對於醫療知識權力下分配資源所展現的陽剛本質，也受到資本市場利潤評價其醫療操演商品化下的可買賣價值所主導。

[嘉義六福診所、嘉義市社區醫療發展協會理事長  余尚儒醫師：超高齡社會的福祉照顧與勞動安全？]

久聞余醫師之名已久，也一向佩服他的作為與理想，第一次聽演講，比我期待的還要豐富、精彩、堅定而旁徵博引。台灣自新自由主義發展後，公立的護理之家大幅萎縮，僅剩私立的，市場競爭之下，機構與社區照護在層級與模式上並不可相提並論，而即便財源穩定，如何保障品質也是一大考驗。

余醫師的社區照護理念和對於日本在宅醫療模式在台灣推廣的致力，大家可於他的臉書豐富的分享逐步了解。

余醫師的見聞、思考與整理，已撰寫為「日本在宅醫療發展對我國居家醫療的啟示」這篇文章，登載在家庭醫學雜誌上。

https://www.tafm.org.tw/ehc-tafm/s/w/ebook/vip_ebook/journalContent/a5ab4dd8624e460780fafcfa5644ebe1

與談人林金立（台灣居家服務策略聯盟）認為長照保險讓長照這個問題商品化，而最令人擔憂的是商品化的照護會加速失能，保險概念的長照險，會使得大家拼命想讓自己的失能程度更高以獲得較高的給付，無疑是促使民眾失能的極大隱憂。

專題三：健保下的醫療勞動

[為恭醫院內科部主任  胡方翔：從國際勞動權法例看台灣醫師勞動權益與工會]

籌組醫師工會（不是公會喔）的可能性為多少，而醫療因為是公共財，沒有人想要花力氣管理，然而，醫療商品化真的可以解決醫療是公共財的處方嗎？

胡醫師對於勞動權、勞動公約、勞動從屬性有廣博涉獵與精闢見解，但原諒我實在還需要時間去學習理解與精淬。


作者補充：感謝胡主任提供了一篇精彩的網誌，有助於本議題的理解。

https://www.facebook.com/notes/%E8%83%A1%E6%96%B9%E7%BF%94/%E5%8B%9E%E8%B3%87%E6%94%BF%E4%B8%89%E6%96%B9%E7%A4%BE%E6%9C%83%E5%B0%8D%E8%A9%B1%E7%A0%94%E8%A8%8E%E6%9C%83%E5%BF%83%E5%BE%97/10204530933784442


[彰化職能治療師公會理事長：余文凱]

職能治療師統計的勞動現況探討。連帶其實也帶出了最後醫勞盟成員所談的，即便我們現在是土法煉鋼，一個職業一個職業，一個訪問者一個訪問者，去鐫印出我們的醫勞圖像，也都是值得努力的每一小步路。

與談人：
我很喜歡政大勞工所劉梅君教授提點我們的：醫療雖然不可隨意罷工抗議，但是她也告訴我們，雖然醫療不可以全面癱瘓，但罷工的方式不是只有一種，比如說之前在美國的飛航，還是全部照飛，但是錢全數歸機師與機組人員，航空公司沒有拿到半毛。

[醫勞盟副秘書長  姜冠宇醫師：泛醫療企業工會、醫勞自主社會與社區安全合作社的共同架構]

相當新穎的概念，等我看懂了再補充。不過目前的醫界離這一個範疇還較遙遠，尚也還無法處理到立法的階段。


當天與談是由醫事司商東福副司長代替醫事司司長出席，我們倒是得到了一個有趣的回應，他說「醫師入勞基法要八年是媒體的斷章取義，我們在現場講了很多話，如同柯文哲市長說的一花開五葉，我們沒有說一定是八年啦～」



附贈：現場還認識了台灣島報的記者，推薦大家上他們的粉絲專頁
https://www.facebook.com/report.for.tw/?fref=ts


我現在好期待，2015/11/21將要登場的Smart Healthcare研討會：「走出囚犯困境」！

聊我。療妳。

我現在抬眼，注視著我擺在書桌正前方，我的安寧緩和醫學專科醫師證書，終於感覺一絲委屈、一許氣餒、以及一點害怕。正因為我是多麼渴望能一起陪著更多的你與妳走下去，我才恐懼我會不會具備得還不夠、或哪天會有人告訴我沒有資格？

妳在哀傷裡泅泳，內在已心碎片片，再多的建設也抹不去父親如流沙般在掌心中逝去的無力，於是，妳用放大鏡檢視著自己的每一個動作，即便是耗竭時的一個踉蹌都不允許出現。有的時候，放大鏡拿的位置不同了，聚焦在我們身上，我們與妳成為載浮載沉的一船人。然而，審視的眼光過於銳利些了，彷彿透過鏡片聚焦的艷陽，烙下幾個灼傷的印痕。

有些話，是從事安寧照護者心裡的痛。但我們很早就學會，這是哀傷所伴隨的反應，所以我們不往心裡去。

「我覺得我們是來這裡等死的，你們就是放棄了一切。」

「你們這些護理師也許很優秀，但根本通通不適任這個病房。」

「謝醫師真的太荒謬了，我爸爸這個狀態竟然還叫他出院，怎麼可能出院？真的是很超過。」

「就算這件事做了（病情惡化中的敗血症、病人不停高燒，女兒不希望藥物調整壓制發燒、輸血中持續發燒她認為是輸血過敏反應、認為我們故意事前不預防，即使已確認不是輸血過敏反應、她仍認為是我們害她沒有幫爸爸把住這一關）他還是走了，我就會心甘情願！但昨天如果我爸爸真的走了，你知道，我們會有糾紛的！」

一層一層，妳依舊表現得很容易便冷靜，但我卻彷彿聽見妳心裡聲嘶力竭的吶喊。

去另外一間醫學中心比較好吧？找個優秀而且更適任的醫師比較好吧？去個所謂細心照護能讓人感受得到的病房比較好吧？

生命流逝的過程，許多答案只有單向的，只有日暮，沒有可期待的日出，那絕望，已經實體化了，緊緊綑綁著人，幾近窒息。我懂，我都懂，我也沒有想仗勢專業、或否認妳的評斷，我只是想找到和妳一起前進的步伐，找到妳騰挪給我、不再拒我於千里之外的陪伴空間。

但是我好大好大的努力，仍舊無法推開被誤解堆成的牆，治療者的傷，如何療？團隊、妳、其他的病人、昨夜與妳耗戰而至今晨仍不停落淚的實習醫師學妹，我榨出學業、家庭、工作交織錯綜的疲憊之外僅剩的力氣，盡了我認為穩住舵、並保護每個人的最大努力，門診開診前三分鐘，我抱著那一小盒護理師細心送來手邊的蛋捲，掩住會談室的門，狼吞虎嚥當作午餐，然後，我強帶著笑容與信心，整裝迎戰預估長達五個小時以上的門診、和心焦至極的眾多台南登革熱患者。

如果要一起沈下去，那麼等等我，帶上氧氣筒，可以陪妳沉得久些。

即將閉息的那一刻，海底，諱莫如深的寂靜，卻蘊藏著，永恆的寶藏，我們，一起找找，好嗎？

同歸

重過閶門萬事非，同來何事不同歸？
梧桐半死清霜後，頭白鴛鴦失伴飛。


原上草，露初晞。
舊栖新壠兩依依。
空床臥聽南窗雨，誰復挑燈夜補衣！
                         
                                ---賀鑄 《鷓鴣天–半死桐》



他離開了，在太太的忌日這天。


居家護理師捎給我這個消息，還告訴我，病人自我上次訪視直到臨終，尚有些不適與症狀上的變化，然而因為近來我研究所開學的關係，能夠居家訪視的時間縮減，與居家護理師無法配合上，原可安排其他醫師代為訪診，但是他說：

「不了，我熟悉、也相信謝醫師，如果她不能來，就也別帶其他醫師來了，妳與她通電話討論我的病情就好。她去念書很好，別打擾了她念書。」


霎時，我的眼簾一片霧濛，如果我去讀書這件事，真有那些讓我甚感愧疚的時刻，此情此景便是為最。這幾天，我時時刻刻想起他。我默默地在心底，感謝他無語卻最鏗鏘的支持和信賴，也為了自己無法真實地挨著身相伴直到最後而致歉。


甲狀腺癌，多處骨轉移。第一次也是最後一次住進安寧病房，他笑著說是被家人還有安寧居家護理師押著進來的。待敗血症控制稍微穩定，他便急急地央求著返家。


當初在家拒絕住院的理由，是怕住了院便魂斷息止，他害怕，沒有在家的環繞中離去。


陪伴與照顧他的這段日子，我對他說過最多的話便是：「你放心，我一定不會讓你再去住院。」所以他才稍可放心，對我說出那肉體幾已無法承受的苦痛。


全身無一處不疼，疼到坐起來吃飯都是極大的酷刑，只能側著頭緩緩進食。無法完全擊潰的敗血症時不時地用高燒與畏寒攻擊他。脊椎壓迫的結果，讓他雙腿從酸麻、刺痛、無力直到完全癱瘓。因體質關係幾乎無法退去的濕疹與癢疹讓已經鎮日臥床的他無一處肌膚舒適。

他因為有高血糖的痼疾，在我們家訪前就會刻意少吃些，希望血糖數據在我面前不要太難看。問及疼痛，總笑笑說還好，但明眼人都知道他在忍耐，所幸後來疼痛用藥的調整確實有明確的效果。雖然我總覺得我沒有幫上什麼忙，他卻是一再對我道謝，感謝安寧居家服務成全了他不願意餘生反覆在醫院度過的心念。


可以在家、可以吃好吃的東西，那是付出再大的代價都肯交換的，他說。他的話不多，總是自制、客氣。


在最後一次住院，知曉他的時間僅剩幾個月的時候，兒子請了長假、媳婦調動了原本就算有彈性的保險業務工作，貼身相陪。但事情並未如此順遂。外籍看護工有狀況，被動、眼神怪異、且不斷對仲介公司提出要換雇主的請求。原因是，病人對她有生理反應、她感到被騷擾。


兒子媳婦極其訝異，因為他們幾乎貼身相陪，並未覺此異狀。媳婦於是把我拉到一旁問，即使是癌末患者，也會有正常生理反應的，例如清晨的勃起，是嗎？我說是的，我們可以衛教外籍看護工，也對這年輕的女孩給予更多的同理與支持。仲介與翻譯閃閃躲躲不太願意出面，媳婦只好自己處理這個問題，而他們更擔心外籍看護工逃跑，重新支付申請費用還在其次，他們知道在父親與天爭的不多時日中，他們沒有多餘的時間可以等待一個新的外籍看護工。


於是像諜對諜般，他們除了守著父親，還要守著那一方外籍看護工打開隨時可以逃跑的門。


最後的時光，他逐漸陷入囈語，不清的神智伴隨著些許較為明顯的疼痛反應，偶爾清醒中，他對家人說：「你媽媽要來接我了。我真的真的好辛苦，我終於可以離開了。」


他們，終於同歸了，他肯定數著亡妻緩緩挪移向他的步伐，伸出他厚實的手，在風吹過刻著重要數字的日曆頁面之時，他們又一起往另外一個世界走去。

安平老人的弟子

8月1日的遺族活動裡，他是唯一的病人。這個總是爽朗卻又愛挖苦人但是極度善良的可愛伯伯，跟我們有一段好深好深的故事。他可以從嫌我門診外頭的大頭照拍得太醜、我最近兩個月臉都變尖了是不是念書太累、然後到送來清晨六點排隊買到的甜燒餅，使得我已經無法分清楚，到底是誰帶著誰在走。

陳克振伯伯，現在我們醫院更多人叫他陳克振老師，是號「安平老人」的著名書法家朱玖瑩麾下的十二位大弟子其中之一。

上次住院中，他贈字給我的時候，不許我把他的照片放出來，因為元氣臉色狀態不好，這次的聯誼聚會，他笑咪咪地首肯了。

一開始我們都不知道他的過去。一位肝腫瘤做完栓塞後因大出血昏迷在家的獨居伯伯，被恰好前往探視的弟弟與妹妹送來醫院，幸而撿回一命後，我們與子女討論，決議停止無效的抗腫瘤治療，轉而從事安寧照護。

後來我一直被他吐槽的就是：「謝醫師那時候都叫我女兒去買甕了！」大難未死，從病中逐漸恢復神智的他，所言所語，總讓我們在「肝昏迷」與「譫妄」中質疑著，而我們卻不知道，他說的，字句是真。

覺得他意識應該沒問題的是我，不曉得是否疾病併發症來得太匆促的關係，他遺忘了所有最後一次栓塞治療到在安寧病房初醒之間的每一件事，包含如何在家昏厥與送醫的過程。某天，我覺得不能只是跟子女討論他的未來，所以特地跑進病房找他聊天。他跟我提到一路以來照護他的腸胃科醫師，然後跟我說了一段話：「對於病人我，我是在谷底的人，你們每位照護人員才是在峰頂的人，峰頂的人才看得清一切，所以你建議我最好的決定我就會這樣做！」

交班會議時，我轉述了這番話，希望讓團隊明白，這是一個對於世事看得如此透徹的人。而我們又花了一兩週的時間，才從他的「鹽務局長」、「世界各地從商」、「面相學姓名學」以及「穩聚底盤寫書法」的片段描述中，拼湊了屬於他的故事。

他說自小不愛唸書，但會寫書法，某天有個學長叫他去找「玖公」（也就是朱玖瑩書法家），他幾乎三顧茅廬才獲見，然後跟在老師身邊當了數年做雜務的小學徒，學會念稗官野史、各式私塾文本，然後練出一手好字，成為十二大弟子之一。他有次慨嘆地對我說：「其實，有好幾位，拿著老師教的字去賺錢了，可是其實老師是不能接受用寫字營利的，如果我還能好起來，我的餘生，都要為老師寫字傳揚他的書法，卻不收一分一毫。」

因為他非常反對機構照護，但子女皆在外縣市，擔心回老家會發生意外的他，在醫護子女善意的謊言「先去慢性醫院治療復健」中出了院。

那幾天，我非常非常難過。我說了謊，騙他要去其他醫院繼續住院、我無法斬釘截鐵地告訴他：「你再也無法行走、寫書法了！」而因為他一直思念著已故的玖公，也念著這處被他們這幾位大弟子稱為 「改得面目全非」的玖公安平故居，我趁著他出院前一日，頂著細雨，前往朱玖瑩故居拍了好多照片，做成一本相本送給他，他好喜歡，打包出院行李時就一直要看著那本相本被包進去，直到現在，他仍放在身邊。

不過，那天聚會他告訴我被他放在身邊的不只是我做給他的相本，還包括我的每張剪報，他說：「妳天天都在我身邊啊，我一天要看好幾十次耶！」

我到護理之家去看他的前一天，他要從樓上喊到樓下，說：「謝醫師明天要來看我了！」我出現的當天，他會跑到電梯口等我，然後繼續讓經過的人耳朵長繭：「謝醫師來看我了，他是住院照顧我的醫生喔！」接著，嗓門大到不行地跟我抱怨護理之家伙食多難吃，指著桌上朋友們幫他買來的豆漿燒餅得意洋洋。

他勤於復健的努力讓我咋舌。因為他一直相信在慢性醫院住院，終有出院的一天，所以我一直搪塞他：「等你行走自如的時候才可以出院。」我原以為這會是永遠的藉口。

直到那天他開心得走來走去給我看，我臉都綠了，謊言無法持續，我左思右量，考慮了他的心願、放膽地評估他的狀態、誠意地和女兒討論，決定讓他隔天就回家，再次獨居。每次回想，我都覺得我真的是吃了熊心豹子膽，萬一病人在家怎麼了我肯定吃不完兜著走，可是我實在無法忍受他想回家的渴望神情，還好病人成全了我們彼此，現在還能騎著機車四處逛。

而寫書法，他也做到了，只用大筆揮毫的他，竟穩穩回聚了他的底盤力量，氣勢萬千的顏體，讓我們主任傾心不已，兩人私相授受美麗的作品已經不知幾回了，真有趣。病人對他的字相當慷慨，贈我、贈病房、贈有緣人，真正廣傳了他的師生情。

他的狀況好到我們安寧居家都結了案，他開始回我的門診回診。

這袋甜燒餅，是他早上六點多到市場排隊，歡欣鼓舞提到病房給我們的。前一天剛好是我約的回診時間，他在診間特地提醒我，隔天下午去查房的時候（因為我早上去居家遇不到他），一定-務必-要吃，還現場跟我表演脆脆鬆鬆的美味完食表情，超可愛的！

那天聚會我給他看了燒餅的照片，他笑得好開心。

而回診那天，他也剛好要來看，他從鬼門關前踅了一圈回來之後，第一次的影像追蹤檢查報告。

我只能說，老天爺還是有在眷顧純樸、無所求之人的。腫瘤不是不見了，而是數量、大小都沒變，之前惡化期整個侵入重要血管的狀況也不復見。他說：「那我就再多活三個月囉！」我陪他莞爾。

我與我的病人們，在那個醫療上冷冰冰被宣判「末期」之後，還能一路相伴如此豐富的路，我真的無限驚奇與感恩，總是他們教我們吧，總是他們陪我們吧，我們又給出了什麼呢？

如果醫病之間，都多一些包容與理解，小心評估後大膽下棋，會有多少美麗境界是太多小心防衛所永遠看不見的呢？習法的願景，不過如此，我想讓我的同袍們覺得安全，而病人絕對，因此受惠。

而我真心感謝老天賜給我勇氣，做出真誠的決定，然後得到生命總和的最大值！

放手不是是非題

沒有做過困難決定的人，不應該殘忍地去批判他人的選擇，這是我在一次次死亡歷程的幽谷伴行中，用患者、家屬以及我自己一窪窪的淚水所映照出來的體悟。

有關於生命的抉擇，不是只有「放手」與「不放手」那麼簡單，我從一個不忍看見苦楚而和別人談「放手」的醫師，到現在，我還是一個不忍看見病人苦楚的醫師，但我覺得一起和病家經歷「放手前」的痛與慟，遠比看到「放手」的結局更珍貴，那一段「難以放手」的擺盪掙扎，閃耀著生命中最動人的牽腸掛肚。

傷痛的母親，叫做「愛」。

呼吸加護病房傳來一則會診。三十歲的國峰（化名），車禍後嚴重腦出血昏迷，經過三次呼吸器脫離訓練都失敗，母親與姊姊要求撤除呼吸器。若非緊閉的雙眼與嘴裡的氣管內管，這個健碩的男子，真的不像大家腦海中會浮現「末期病人」的模樣。安寧照護團隊與母親和姊姊開了一場家庭會議，我們的心，隨著家庭狀況的抽絲剝繭，俱皆糾結。嚴重脊椎退化以及腎臟功能嚴重受損的母親，面臨著日以繼夜啃食的神經痛、以及隨時可能要面臨洗腎抉擇的恐懼，僅靠撿拾回收的零頭小錢捱以度日，三十多年前，國峰的母親即與好賭的父親離異，父親逃躲債主到中部後失去聯繫，卻留下一筆債務，給國峰母子償還。姊姊身為保姆，能夠有餘裕的金錢與時間全拿來照料自己的母親與弟弟，幸賴國峰明理的姊夫支持。

國峰平常做粗工，在上工前，他會去一個私人屠宰場多兼一個工作，事情便發生在這樣一個如常的清晨，一輛卡車將國峰撞飛，事後，肇事者以相當不友善的態度到醫院探視過一次國峰，而屠宰場老闆從未現身，甚至，國峰的姊姊這時才知道，老闆並未盡到為員工投保的責任。

國峰有私人保險，但是因為賭債尚未償還完畢，姊姊無法領取，只要是匯入國峰帳戶的保險金，就會立即全拿去還債。

「對不起，弟弟好年輕，可是如果他留下來，他的日子一定比走了更苦，我們無法負荷優質的護理之家，接下來他會有壓瘡、四肢會攣縮、脖子切一個洞只靠呼吸器過完餘生，而媽媽也禁不起任何的操勞了。」我的心萬般翻攪，該說對不起的絕不是他們，此刻承擔這般艱難的決定，卻又擔心被醫療團隊視為冷血的家屬。

家庭會議開了三次，白髮的母親每次都出現，每次都老淚縦橫。最後，經由安寧照護的醫師、神經外科的醫師、呼吸加護病房的醫師審慎判定國峰的腦部重度受損、即使數個月後有微乎其微的機會可以脫離呼吸器，也不可能有好轉的意識狀態。我們於是將他接來了安寧病房，在燈光柔和的獨立房間裡，僅有的幾位家人相伴，我為他移除了氣管內管，關掉了呼吸器。

國峰卻沒有離開，我想他捨不得媽媽。他後來去了護理之家，堅強的生命力搏動著，至今已一年多的時間，他都由護理之家的照護人員、偶爾是姊姊，帶著回我的門診。雖然最後還是擔下了長期照護的重擔，但姊姊每次回門診，都感謝安寧照護團隊、神經外科團隊以及呼吸加護團隊，陪著他們在一次次的家庭會議中死透又重生，流盡眼淚推演過無數次各種可能的結局，現在上蒼為國峰選擇了留下，他們不會對任何一個決定後悔。

每一次，我都會握握他的手，和他說說話，我希望，從住院後開始堆疊的每一個溫暖，可以洗掉他腦裡的記憶，洗掉他腦迴裡在車禍前最後一刻清醒的感覺：驚疑、痛楚、恐懼以及沒有出口的孤獨。

佛洛伊德在一封信裡曾寫道：「我們終將找到一個地方安置失落，我們知道失落後強烈哀悼終將沈息，但是也知道這種痛苦是無可安慰，也無可替代的。不管如何填補這裂口，就算能完滿的填補，它也不是原來的樣子了。」當悲傷進入我們的生命，那麼我們便如同接納一道疤般的帶著它前行，而不是一再地想要把它剜離我們的生命，以致一次又一次的鮮血淋漓，也不用去設定應該振作的時間，只需要相信自己終有一天，可以從悲傷中看見重新定位與連結的意義。

今天，讓我們再把「放手」這件事，談得更柔軟一些，別把它當作會談的目的。放手才是慈悲這句話，即使再真切不過，對即將喪親者來說仍舊是一種殘酷的理性，讓我們再縱容悲傷一點點，當陪伴的過程觸發了愛的能量，跨越了悲哀、憤怒、愧疚、焦慮、孤獨、疲倦、無助、驚嚇、渴念與麻木，我們將會發現，「放手」便是一種再自然不過的結局。

放手不是一個斷點，它是接納哀傷的的安息之地，也是繼起生命的孕育之處。

醫療崩壞的元凶是「人」，健保只是他們的「武器」

本文刊載於104.7.10 天下雜誌獨立評論網【讀者投書】
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/52/article/3067


從過去的考試體系制度篩選之下，現在還在醫界第一線行醫的絕大多數都是「菁英腦袋」，我這裡不談幾德幾育、人文EQ，這些人，判定事理絕對清晰，不管立場如何，看待言論絕對一針見血。


當社會各界都拿著「醫德」這種所謂職業道德的大帽扣著醫療人員時，也只有身為第一線醫師的我們，清楚我們心中的正義感比只會口說的這些人都強。


基於醫療崩壞的吶喊以及最近的八仙事件，健保的困境又再次被提出來。感謝天下雜誌在7月7日幫我們整理了一篇訪問稿，讓我們看清，「修身、齊家、治國、平天下」的真理，制度會破綻百出、如流沙般下沉，不是文字規條出了什麼問題，而是哪一些人在解讀、在決策，龐大的社會體系靠著各種規定與組織在運作，但我們清楚而恐懼地明白，一個人的心底沒有別人的時候，就不會有同理、就不懂得他人的苦、就不懂得關愛，那麼，社會，不只是「健保」，就會滅亡。


我在聽外科醫師、泌尿科、婦產科醫師演講，他們都會說「我們常常一站就是八個小時十個小時」。我很喜歡去觀察他們說幾個小時，因為這是一種最直接的真實工作的反射，會把「常常發生的最累的時數」講出來，但是我身邊的整形外科醫師，常常都說「開一整夜」，這個開一整夜的意思是「前一天上班從八點就開始開刀、開到晚上繼續在手術台上過夜、然後開到隔天凌晨」，時數加總起來可以從10幾個小時到20幾個小時不等、甚至更多。


整形外科醫師在做什麼？他們在用顯微鏡、一針一線的縫起一條斷掉的臂膀裡精細的神經血管，為了要讓接回去的斷肢能夠儘可能地恢復功能；他們在拼圖、把車禍中撞得支離破碎的臉骨、一小塊一小塊的拼回去；他們在補皮瓣，意思是當頭頸部腫瘤的病人臉頰、骨頭、牙齒被挖掉了一大半，他們取下其他地方的大塊組織、經歷比設計圖稿更複雜的設計過程，想辦法把這個大洞補上去，然後一樣希望未來具有功能。


「整形外科需求不高」，我不知道這是要多麼沒有同理心跟基本的常識才說得出來，那些斷指斷臂受癌症所苦的病人，我們國家的長官清清楚楚告訴你，我們不需要這些幫忙你們、救你們的醫師！


醫療科技進步，但轉嫁成部分負擔或自費的項目極少，這一切還是醫事機構與醫療人員吸收下來。給付本來就該調，「薪水」是一項誘因，但它只有對短視近利、貪婪的人才是唯一的誘因，對於絕大多數的醫師來說，要求調漲給付，我們追求的只是一種「合理」，不合理還是繼續奉獻的醫師多如過江之鯽，但現在這個社會恨不得把他們的數量變得鳳毛麟角。五大皆空的困境在編列預算之後依舊，那是因為，「醫師不是用錢讓你們所買來的」，除了錢，我們還在乎更多的問題。


把「尊重」掛在嘴上的人，往往都是不懂得該如何真正去尊重的人，我想人們對這樣的人性均有所體悟。尊重是帶著發自內心的誠意，即使問題不能解決，也要感覺到苦其所苦，我們在求知執業的路上或多或少也會與政策、行政等管理階層有所接觸，有些人很有誠意，即便立場不同、難為如天，還是願意尊重、還是願意討論，但有些人永遠都不會。急診壅塞的狀況當然很複雜，非三言兩語能盡，但我很想知道，率性丟出這樣結論的人，真的說得出壅塞的理由？輕症的宣導、民眾拒絕加重負擔，這些不須要念書、不需要研究、不需要質詢制度，所有的人也都回答得出來，不思不學、人云亦云的人，沒有負責的美德與態度。


最後，我們來談談「醫學中心降級」這件事，有網友詢問「醫學中心降級很嚴重嗎？」這個問題，我好希冀每個醫學中心的院長出來說說話。醫學中心不是地位的象徵，那是代表我們獲得國家與民眾多少程度的信賴，信賴我們可以處理急症、重症、難疾、罕病，相對配予資源與設備，提供醫師培訓進修的機會，是國家醫療進步的中心樞紐，因為急診壅塞而被降級，代表著一個未經思考的懲罰動作即將拉垮我們跨越數十年才建立的醫療水準，就像我們覺得曾經在隧道裡工作而失去的人命不值一晒，斷然要毀了雪隧與蘇花公路一般。


正因為健保是全民託付，我們更要審慎，假如拉低負擔造成的是長遠的民眾損失，我們就要坦然以告，隱瞞病情絕對不是愛，那是一種自私的傷害，因為我不用去面對崩潰與辱罵，我決定眼睜睜看著他們無知的面對死亡，而良心不受一分一毫的譴責。


令我難過的是「人」，不是「健保」。

讓廣闊的愛領導寬容的正義

本文刊載於104.7.2. ETtoday論壇
http://www.ettoday.net/news/20150702/529192.htm



「弱者永遠都不會寬容，寬容是強者的特質。」印度聖雄甘地曾用他的智慧烙印下非暴力革命的圖騰。老子有守柔處弱說，言明剛強易折、柔弱不衰。在不同的文化裡，相同的人類智慧亙古綿延、互相匯流。我要在這裡談的不是庸懦的寬容，談的是「感受」而後「理解」，「納歧」而後「整合」，「感匱」而後「獻身」，這是屬於領袖的特質，且絕非一朝一夕即可養成。


過度單一主張、偏執於某個觀點或思考決策模式我們稱之為「隧道視野」，社會自稱民主開放，萬言齊鳴，卻發現因為社群的易於聚焦、媒體的傳播快速，這類認知窄化的言論在未經千錘百鍊之前，便已公諸於世、而後轉傳、被附和、然後被淹沒，無人證其具備多少真理的成分。「捍衛」這件事做得過了頭，也容易盲目，而從來不曾見識過不幸的人，更不應怨天尤人地評斷幸福不存在。


沒有哪個人的一輩子可以看盡世間事，所以我們要謙遜。但謙遜不代表我們怯於行動，相反地，我們更知道該如何自制地行動。八仙塵爆的事件，是台灣前進的步伐中，尤其特別與醫療相關的，很重要的一個刻印，我們擁有了很多的理性，但還是不夠理性。而既然開頭先提到了「寬容」，我想用這個為基底，談論幾件事。


陷入負面的情緒遠比朝向正面的情緒來得容易，法國著名的精神科醫師與心理治療師，也是認知行為療法領軍人物的克里斯多夫．安德烈在《靜能量》一書裡說：「負面的情緒，讓人總是把焦點專注於細節上；讓人在雞蛋裡挑骨頭，甚至讓人淹死在一杯水裡。」今天，淹在一杯水裡的，有哀慟逾恆的家屬、也有極限付出的醫療人員。


讓我們先跳脫這件事，我一直很喜歡一種單純的思考模式，現在讓我們來練習一下。假設我們現在要辯論死刑該不該廢除的議題，那麼先請各位假想一下，今天身為一個受害者的家屬，盡可能不要太理性地去揣摩他的情緒，對死刑存廢的態度為何？事情當然不會這麼單純，但是再怎麼複雜的事情，都脫離不了，人性、與人集結之後所產生的需求。


現在再把場景跳回來，有人說，世間最痛的事之一，就是白髮人送黑髮人，今天的八仙事件，傷者通通都是花樣年華的黑髮人，忝為父母者，要揣摩喪子的情緒並不難。也許是因為身為天天遭遇家屬要面臨病人死亡場景的安寧緩和醫師，我們每天承接了非常大量的負面情緒，所以，因為無法接受而脫口而出對前一段醫療的批評指責，平常的日子裡就耳聞極多，而更常見的是，我們是直接挨罵的那一個，在我們什麼事都還沒做、什麼話都還沒說之前。因此我們可以感受而理解家屬這種「不理性的反應」，在這個過程中，是一種極為正常的「高哀傷表現」。


但是理解不理性的反應，不代表我們默許這樣的行為無限上綱地膨脹。當我們很清楚，他們只是需要一種「同仇敵愾」的感覺，那麼暫時放空自己，不去評斷他言論裡的孰是孰非，就能夠很真誠地去聆聽與同感，否則，我們自己也是人、也有情緒，怎會不因曾經如此努力的同業被誤解而憤懣？但那當下，解釋、甚至辯解都無助於情緒的釋放，然而我們必須謹記的是，釋放就釋放了，無需反覆重溫，這是現今媒體所不自覺犯下的錯，一再提醒受傷受苦的家屬放大心中交雜的驚嚇、憤怒、否認、自責與恐懼，那麼他們便會自己再放大，而認為不公不義不平全發生在他們身上。


我希望提出這樣的論述，沒有被同等理解為認為發出聲援、憤怒抗議的醫療人員是不應該做這件事的，相反的，我感謝他們的正義與掙扎，因為我們誰都不允許沈默成為幫兇。但是，浩浩蕩蕩的正義，有時反而對崩壞的現況無補，因為我們會發現，這世界不停地需要改革，就是因為再怎麼荒謬的人事物，都有其支持跟隨的群眾，而一味地用正義打壓，只會讓秩序更失衡，因為會讓弱者的姿態更鮮明，更使輿論偏倒。不曉得大家是否聽過教育工作者的一個理論，「霸凌與被霸凌者，皆是弱者」，如果我們不要當弱者，那麼就不要當霸凌或被霸凌的那一方，這時肯定大多數人會困惑，那麼我們到底要當哪一種人？很簡單，就是強者，寬容的強者。這是心理學上很有趣的地方，裝腔作勢的人、往往心裡都有塊不允許他人碰觸的自卑或是傷痛。強者的內在澄澈透明，無有可被攻破的弱處，自然不會陷於被威脅壓迫或是要從他人身上獲取的角色，方能推動情境的轉圜。我們不要成為自己情緒的奴隸，然後進一步錯過了我們更多可以改變世界的能量。


在撰寫這篇文章的時候，我自己也歷經了一番情緒的改造。我想再透露一件事，可能會讓我這樣的言論更有說服力，我是此次塵爆事件中，其中一位貢獻心力的整形外科醫師的伴侶。


而我的立場，百分之百支持醫療正義的革命，然而，在我們從事哀傷關懷的過程中，必須時常自我探索，這分為兩個層面，一個是「自省（傾聽內在）」，我們最常反省的就是我是否有能力乘載、以及我是否投入過度或連結自身的經驗以至於影響到事情自然發生的速度，另外一個是「自制的助人（愛護自我）」，高壓的工作環境、過度負荷的悲傷與淚水，我們習於在成員之間互相釋放與被治療，浩劫之後又重生，方有陪伴病人的力量，而這場革命之旅，無庸置疑也需要這樣的力量。


有人說，不要只是點燭祈福，但倘若此舉，是像電影《讓愛傳出去》裡小男孩崔佛家門外為他點燭的人群般，實質的愛凌駕於儀式般的舉動，那麼，這幾盞搖曳的燭光，也會具有它無可忽視的巨大能量。

燒傷安寧的困境與願景

近年來，重症安寧開始被推動，在不斷積極精進的醫療照護下，延續生命與器官的功能越來越不是難事，但是當醫療本身終究還是無法抵抗生死自然的韻律中，何種狀態是為「生命」？在治療的計算中被犧牲的尊嚴、品質以及換來的苦痛、哀傷，便成為新的課題與議題。


今年的安寧年會中，台中榮總呼吸治療科、呼吸加護病房主治醫師傅彬貴在他的表述中提到「限時積極治療，適時緩和醫療」，「還沒拚就放棄，終生遺憾；拚了卻不放手，遺憾終生」，堪屬在我們與重症醫師交流溝通的過程中，少見的一致信念。大多數的時候，說到「重症安寧」點頭的人多，但一談到安寧照護原則、臨床評估甚至是撤除維生治療時，大多數對我們又是一番攻擊批評與守舊的觀念了。


從事這個與「死亡」脫離不了關係的照護，最珍貴的是擁有許多特殊的緣分，很多的故事，都發生在難以抉擇、難以負荷的醫療場景之中。


八仙塵爆的事件，媒體、官員、家屬的沸沸揚揚，已然讓身為醫療人員的我們疲憊了，只願噤口、好好舒心休息一番，還在說話的，多是看不過同業的苦與被為難、看不慣一再被踐踏的公平正義。今日，在某些巧合之下，參與了本院收治八仙患者的跨團隊會議。政策面的為難、醫療對口的小心翼翼、媒體的嗜血、家屬的過度期待，在這便略過不談了，在這裡要談的是，我為了今天下午這一場會，中午臨時抱的佛腳。


燒傷的安寧，與十幾年來在各國已被廣為討論、評估、交流、磨合與整合的重症安寧並不能混為一談，我想這次的八仙事件也讓我們有些誤解，以為安寧在燒傷中心已是常態，是如同其他加護病房一樣在無效醫療的態勢日漸明朗的時候，會有ACP、DNR的談論，會有跨團隊的家庭會議與四全照顧，會有合適的討論會發生在醫療團隊間。


黃勝堅、柯文哲兩位重症安寧的指標性人物，在這次的事件中出來說了一些話，我相信有讓一些孩子少受了一些苦，但不代表燒傷中心（或稱燒傷加護病房）已然有如此的意識抬頭，而燒傷的護理人員、未來如何在其餘的重症單位接受訓練、甚至結合安寧的觀念導入與應用，都還是一條漫長的路。


今年（2015）二月份在<BURNS>這本期刊中有一篇文章：End-of-life decisions in Burn Intensive Care Units-An International Survey. [BURNS. 41(2015) 53-57]首開燒傷中心醫師內心對燒傷患者末期生命考量的價值衡量與決策模式探索的濫觴，值得從事安寧照護的各位了解，然後續而耕耘這個花園。燒傷中心的患者相較於其他重症單位，具有年輕、無共病以及突發（連一點點來得及問醫療預囑的機會都沒有）的特性，以至於生命末期的決策益形困難。


這篇期刊是由兩位專責在燒傷加護病房工作的諮商顧問發出問卷，對象是參與第45屆美國燒傷年會與第15屆歐洲燒傷年會的醫師（而且都是在燒傷中心工作的第一線醫師），他發現了幾個結論。

1.即使在倫理的位階上，已經非常肯定withhold(不給予)和withdrawl(撤除)的地位是完全相同的，但是有七成多的醫師還是表達，他們比較容易做到不給予，而很難去考慮與談論撤除。

2.會考慮不給予/撤除的因素比重由高至低為燒傷嚴重程度、臨床狀況/高死亡率/對治療沒有反應、後續的生活品質不佳。

3.不給予/撤除的維生醫療依比例為升壓劑/洗腎、輸血、抗生素、腸道營養/呼吸器（最近媒體上說的拔管，在這篇文獻的統計上並非是考慮撤除的首要作為）、靜脈輸液。


他也提到，生命末期的決策原本就困難，但燒傷中心相較於其他重症單位更少考慮生命末期決策，也很少會尋求倫理委員會的協助，溝通過程中、每日貼近照顧的護理人員以及病患及病患的家屬並不常被納入決策的過程中。而正如同所有的末期照護決策溝通的方式，病人未來長期的生活品質與預期恢復的程度（這也與社會經濟支持以及病患本身的性格與意願有關），也是需要被重視的，醫師絕對不是決定的唯一觀點與角色。


這時，我想起媒體報導的那幾個家屬「決定拔管」的孩子。假如報導屬實，那台灣的燒傷安寧是走在國際之先，值得關注。因為如前面所提到的，燒傷中心的醫師因為心裡的掙扎與燒傷病人基本非老非殘非風中殘燭的本質，是很難決定放手的，一旦要放手，也會選擇停止升壓劑/洗腎這類讓病人在多重器官衰竭的過程中自然離開的作法，因為比起直接拔管，看起來對心理（醫師與家屬的心裡都是）的衝擊較小。


而另外一篇在International Journal of Critical Illness & Injury Science 2011 Jul-Dec; 1(2):129-131. 發表的文章中以一位燒傷護理師的觀點，提出燒傷照護對於護理師以及病患及家屬的耗竭是難以想像的，因為畢竟病患與家屬與護理師詢問病情、表露情緒以及透露疑問的機會遠比醫師所面對的多，再加上照護的身心耗損，也需要不停地有新血加入，這群護理師更看到燒傷病人要「善終」的困難議題。他在文中也描述了一位治療七個月還是撒手人寰的燒傷患者，雖然他們拼了全力撐住了前面六個月，但病家與醫療團隊在最後，並不覺得這是一個「平安善終」的過程。


接下來，我發現了幾篇談早期撤除的文章。現在會把燒傷的死亡分成“early death”(通常定義在入住燒傷中心的24-72小時內)以及"late death"（通常指入住燒傷中心3-7天之後），而early death現在可能有超過一半的病人是因為「撤除維生醫療」而自然走向疾病與生命的終點、並不是因為治療無效硬撐不過而不治的。這也代表，末期生命的品質是逐漸在燒傷中心抬頭的，雖然困難，但已經有人邁出了腳步，也有人針對燒傷病人要撤除維生醫療寫了所謂的步驟指引，裡頭提到一定要用足夠的麻醉止痛以及鎮定藥物，且也證實這些藥物的使用不會造成提早死亡。


未來，整合燒傷進入重症安寧、提供燒傷中心醫師與燒傷中心護理師的安寧教育訓練、以及逐漸累積珍貴的個案照護經驗並召開跨團隊的會議討論、加強燒傷中心病患與家屬的悲傷關懷，都是可以突破的地方。



今天過去了，我卻為那個還在燒傷中心裡撐著卻毫無意識的年輕人心疼、以及逐步要接受病情告知、卻在現行政策與大家關注焦點的偏移之下無從被好好呵護其悲傷的家屬而擔憂。

騎乘銀龍背上

比柔嫩的肌膚都還要溫柔的理由　是因為人們為了聽到人的苦痛而出口

急切的悲傷　變成翅膀吧

急切的傷痕　化做指針吧

像還不會飛的雛鳥一般　我因自己的力量不夠而嘆息

即使我的翅膀還只是黃色小雞的程度　即使我的爪子像樹芽般還不夠可靠

明天　我也將登上山崖往龍的足底前去　呼喊道：”喝！走吧”

是的，閱讀這篇文章最適合的背景音樂，就是日劇「五島醫生診療所」的主題曲《騎乘銀龍的背上》。

人，真的無法抗拒命運或緣分。

我一直都沒有機會去看這部日劇，可是它卻牽起了對我而言觸動至深的教與學，那股被提攜的感動，彷如一脈電流，如今從我的身上流洩而出。

我在進入臨床工作數年後，遇到了從醫以來對我賞識鼓舞與幫助最深的學長，是他向我介紹了這部日劇，那股在孤島上乘風破浪的赤忱、那股對生命的原始力量服膺禮讚的謙卑，即便我未賞閱過整部影片，僅僅幾幕的剪輯，也足以使我熱淚盈眶。西瓜和草鞋，致敬生命的渺小與宏偉。

好多年後，我開始在醫院裡帶學生。年輕的面孔來去，鐫刻的印象深淺不一，有令人輕淺嘆息也有令人激賞肯定的。但觸進我心底最柔軟地方、使之蕩氣迴腸的，只有今天這一位。教學末尾，我們彼此成為社群上的朋友，下班之後，看見她在網路上留下這一首歌，然後撰了幾行可擬為既感嘆、又試圖帶領自己的明志之敘。

「這首歌從每聽必熱血到不敢聽，到百感交集。」她寫著。這是一個在醫學院最後一年的實習醫師，她的赤誠熱切，明亮得我不敢直視。

與病人有多貼近、來自於醫師願意把自己坦露得多脆弱。我不小心啟動的開端，是「如何去面對給予壞消息之後的病家反應」，我彷彿打開了堤防，我看到了，年輕的她，激動、困惑、質疑、卻又渴望的淚。

在某個值班的夜裡，她讓病人家屬簽了一份「不施行心肺復甦同意書」，獨自的第一次。然後，她置放了第一個氣管內管，病人，看起來好苦。她的腦海、心裡千迴百轉。

納悶、心疼。

原就是看起來諸多疾病纏身、隨時會有器官功能衰竭的病人，但是原主治的團隊對於可能會變差的預後隻字未提。在這蕭颯的夜裡病人生命徵象開始不穩定，當她壓抑著無助、面對著強迫的不容抉擇的場景後（護理人員就這樣撥通了電話、把話筒硬是壓上了這位小小實習醫師的耳朵、要她聯絡家屬來簽署那份同意書），她多麼需要退回可以自己療傷的洞穴，渡過漫漫長夜，但值班的緊湊與過量的需求，不容許她悲傷、喘氣、落淚與尋求情緒上的支援。把這些壓力留給我們值班的年輕醫者來承擔，我為了那資深醫師的不知面對生命衰敗而遺憾、更為了這小雛鳥所受的驚嚇而心疼。

不捨、心焦。

天空的魚肚白結束一夜的慌亂疲憊，可是那記憶、感受鮮明得知道不是夢。這時候，悲傷需要同盟。可是身邊的實習醫師，沒有人有過相同的經歷、即使有過經歷者、通常也認為這就是一場再例行不過的公事，此舉此情，未免太過軟弱。所以她便封閉了這一夜的激動，然後差點不敢再去碰觸任何的激動。衛裝即將變成隔閡。從來沒有人告訴她這是值得述說的、這是需要被療癒的，只有照顧過後的自己、才有能量邁開下一步，任由這複雜的情緒毫無阻攔地傾出，是一項多麼勇敢的行為。因為，這顆年輕的心，曾熱呼呼地、躍動在她一籌莫展的病人身邊。我為了她無從尋求心靈的肯定、療癒和同在而不捨，為了她可能即將封閉不再流露的柔軟而焦急。

質疑、沮喪。

醫院的一天，浩浩蕩蕩、耗盡所有人的元氣，從上級到下層。巨塔內外，這環境能夠鼓舞年輕醫者的美善逐漸流失。冷靜的幾近冷酷、熱血的成了一腔嘈雜的盲從，一團混亂中，她看不見有光的路。那些我們很嚮往的掏盡自己的一切、如精衛填海般、奉獻自己直到生命最末的熱血，找不到立足的理由，即便再怎麼努力添柴薪去穩住一抹小小的火焰，仍舊被各種狂風吹得巍巍欲熄。她帶著面對生命挑戰一貫地省思態度，緩緩地反芻我說的一字一句，有些可以感受贊同、有些無可置信，我肯定她的質疑，這是震動的智慧、能在體驗人生中淬煉出自己的理念，但是急不得，這需要時間所累積的力量。

末了，我說，我照顧自己的方式之一，是書寫。那時，我還沒想到，她帶給我的澎湃會使這篇文章誕生，結束一天的醫院繁冗，我一直被她帶給我的情緒浪潮擊中，一波又一波。這種感受，深刻無比。

我在手把手傳承安寧療護理念的時候，遇見了一個真摯的靈魂，她提示了我，對生死議題的顫動，不只存在於醫病之間，也存在師生之間。