2015年11月22日 星期日

20151121 Smart Healthcare研討會「走出囚犯困境」筆記(二):講者內容整理

講者內容的這個部分,我做了重點摘錄,中間一樣夾雜著我的思緒。



【研討會設計概念】李紹榕醫師

談判學會網站上的這段話,正好呼應了我對於很多學說的想法。並沒有哪個學說是可以獨立存在的,以我一個做身心靈安寧照護的醫師看來,醫療的問題或是政策,一樣要關注人的身心靈、社會的文化與脈絡、以及時代因素的影響。

談判」這個辭﹐乍看以為是雙方在劍拔弩張狀態下﹐要進行決裂前最後一次分配似的。其實﹐這字在英文叫做”negotiation”﹐其原意不只在於異中求同達成合意﹐並且也是指觀點互異的各方透過溝通﹑協調及合作而一起工作或生活的方式。換言之﹐它首先關注到人的心態﹑個性﹐乃至於心理模式﹑生活型態﹑文化﹑機制﹐以及機構等等

從每日於媒體中蜂湧而出的光怪陸離,我們應該就可以敏感的認知到,這個社會,有好多的齒輪卡卡的。而這位我只能從關注議題中不停看見他現身的李紹榕醫師,舉辦了這場研討會,讓人非常佩服。當他說:「我多麼希望我的老師能在這裡聽聽,我們這群人做到了什麼。」語氣中,我聽到了好多好多複雜的情感。

Insider:論的是體制內的觀察、思考與試驗。
Change management:論的是放眼世界、學習良善制度、正確的改變我們的認知與思維,且避免移植新制度時淮橘為枳的水土不服窘境。
Outsider:走出去一道原被指定該如何砌的牆,愛留在inside,能量走到outside。


李紹榕醫師的理念、經驗與做法,我自然不多說,轉述的一定沒有本人論的好,更何況李主任有自己的部落格跟臉書頁。其實我超愛木容公子部落格上banner裡的那句話:「我心有所愛,不忍讓世界傾敗。」

http://shaojunglee.blogspot.tw/2013/06/blog-post_287.html



【台灣醫療應變體系的彈性力~以八仙塵暴事件為例】劉越萍醫師、台北市政府衛生局醫護管理處處長

1.在一個無所是事的暑假開端,一個廣告得超大的全亞洲色粉派對,如果你是個學生,會不會對廣告動心?會不會去參加?在塵暴派對之前,醫護管理處曾經針對主題路跑做管理,嚴審計畫書,已注意到某個活動形成風氣時,背後可能的危機。

2.身為醫療人員都知道,我們在醫院裡就有非常多的演練。從急救演練、火警演練、大量傷患演練等,但如果實際遭遇過一次就知道,實際情況與演練時絕對有很大的落差,因為我們很難掌控「人」這個變因,如果災難事件中的人數少、或是人群主要是受過相關訓練的專業人士,那麼事情會好辦一點,但這一次,是慌亂到幾乎無法掌握的一般民眾。我們是否曾經教育我們的民眾,大量傷患災難事件發生時,請相信政府的指揮,可以安排最適當的醫療照顧,以致輕症傷患也看到救護車就搶著上,完全加深檢傷分類的困難度

3.我們的醫療、尤其在那個緊急狀況下,花了多少人力在處理訊息的傳遞?劉處長不停的被要死傷者名單,我們急救系統裡的照護人員已經忙著照護患者了,還要不停的key資料,沒錯,名單很重要,政府公部門要知道、媒體要知道、各救治醫院間要知道、家屬要知道,我們是否能在病人進醫院前就有自動匯流這些訊息進入資料庫或雲端的方式,對資訊從業者來說,這應該是不難設計的。

4.官方的專區與數據圖表都慢於民間,實有一部分原因是代表官方的訊息必須要有一定的精確度,官方資料負有儘量正確與連帶影響後續決策的力量,實在不得不慎。八仙事件後,成立了專管中心,但只是多了行政人員,對於災難surge capacity之後的照護拖得長長的尾巴,是否有醫療人力與物力的投入與安排?沒有,專管中心形同虛設。

5.八仙事件後有志願換藥的醫師與護理師,說要到他院幫忙。然當時我就很有疑慮,相信曾在醫療體系裡工作的人都知道,醫療照護品質的控管是很重要的,燒傷病人又有特別要注意感染的問題,外來的人恐怕再幫得上忙之前,就已經是管理者(如護理長)的負擔,無怪乎醫院寧願調其他時段班別的人員、或熟悉此醫院運作體系、但已離開此醫院的人員回來幫忙。

6.社心的支持絕對重要,但開了一堆會後,我們經得起一對一的心理支持嗎?此決議後是否有足夠的宣導與安排,民眾的利用率根本就超低。災難事件絕對也要全人照顧,但工作量短時間大量上升,品質在哪裡?

7.八仙塵暴預估的死亡率是25%,至今實際的死亡率是2.6%,而且費用為美國的1/10,我們的血汗醫護勞工創造了超級不可能的奇蹟,這該讚嘆,還是悲嘆?

8.以災難性質來說,高雄氣爆雖遠比八仙塵暴來得嚴重,但氣爆創傷機轉太巨大,很多人就是死了,或是肌肉骨骼內臟傷害嚴重,無法撐過去,然而塵暴僅是體表或呼吸道傷害,創傷機轉沒有那麼巨大,人可能會活,後續的照護問題考量是完全不一樣的

9.民眾的「沖脫泡蓋送」觀念教得很好,但以後還要教更前面的「停滾躺」,這樣的教育已經發送到小學與幼兒園單位了。

10.塵暴事件傷患人數達500人上下,演練時沒有過這麼大的數字,我們三小時內將最後一個病人送離事故現場,以國外的數字來看,大量燒燙傷患者的事件72小時內分流完畢是標準程序。我們需要廣設燒燙傷病房嗎?當初SARS事件後廣設負壓病房,結果到今天因為維持經費不足,政府已經要各醫院自己負責維護。

11.民眾是可教育的,包括7-9月一般民眾至台北市急診就醫量較去年下降許多,我們是不是也要教育民眾,災難事件時如何配合政府的指揮?

12.「床」的定義,不是那張實體病床而已,而是包含床的照護人力與醫療資源,要有關係沒關係來關說的,請搞清楚這一點。我前幾天在聽醫法風險三修的陳俞沛醫師演講時,也剛好聽到這一點。

13.勞動體系的問題:加班就要付錢,不是災難事件加班才要付錢。災難時唯一要做的就是暫時取消勞基法為了避免過勞而限定的工時上限

14.我們的應變彈性?出來上班的人員的家庭照護問題?

15.每次災難發生後,好多人(含公部門與民眾)都在想,我們還撐得過去,下一次也撐得過去?這個不健康的想法何時可以改變?

大多數識與不識的人都肯認劉處長不管是在急診醫療角色上的貢獻或是擔任處長的不私心與負責,然而即便如此,這段演講不管台上台下均有不滿的聲音出現,我倒是認為,當官之為難,非深陷其中者可知,倘若認為終究還是官擺官樣,那麼便不如自己去當幕僚、或是自己當個官,看看在理念堅持與自持清廉之下,還是有多少的不得不

我其實很佩服劉處長在接受質詢、或是因為自我想法與政府部門有所差異、卻仍囿限於官方作為的束縛而招致批評時,那份氣定自閒與儘可能誠實以告的侃侃而談。

當我們在八仙塵暴的某些事件裡批評公民素質差、無同理心時,我們是不是該以所謂教育者的角度來看看,我們是否曾卸下自己高高在上的自負,或是認為孺子不可教的無奈,再一次地試試教育我們的民眾,每一天,我們在門診、病房裡,不也對病家如此重複善誘,即使知道無可改變,那為什麼不對我們的民眾也做?上醫醫國,他們也是我們的患者啊!

翻轉醫療,就要先翻轉大眾的醫療教育啊!



【台灣健康醫療的危機與轉機】前台大竹東分院王明鉅院長

王院長的作為,可讀遠見雜誌這篇。
http://www.gvm.com.tw/Boardcontent_29131.html


我其實已經沒有數王院長現場獲得幾次掌聲了,妙語如珠也深得醫師的心啊,從他在新竹因為晚上沒有醫療資源,協調新竹縣市的基層醫療協助晚上的夜診未果開始,第一個笑點便出現在「晚上開車千萬不要超過桃園再南下(因為如果車禍找不到神經外科醫師了)」,笑聲背後,真正救命醫師的流失,卻是國家多大的痛與隱憂。

成功再次翻轉台大竹東分院的王院長,並未因此將自己的思維限制在成功經營醫院而已,他提出自己不停向健保署提出經費應與國健局合併(健保署一年有6000億經費,國健局僅40億上下),以疾病預防和健康促進為首要顧念,當可省下許多疾病後段所花費醫療支出的「一塊麻糬理論」,然而健保署多此以「生病後才是我的事」打回票,國家的淺見與短視近利讓人訝異。在此處,王院長又提了一例,一個腎臟功能已有輕微受損的慢性腎臟病的患者,窮盡醫師的苦口婆心、結合營養師、藥師等各團隊的輔助,花了兩年的時間將腎臟功能降到正常的指數,團隊只能賺到2000元,而任由患者的腎臟功能毀壞到需洗腎的地步,一年可以賺50萬,試問,究竟誰要讓自己陷入花盡力氣、做盡保健預防還被病人嫌、然後不賺甚至還賠的窘境?

在台灣,喜歡逛大醫院的醫療慣習已經有一百多年了,一個誕生二十年的健保,妄想扭轉病人的就醫習慣,落實轉診制度,焉有可能(在此還尚不論這個制度的荒謬乖誕之處)?

而健保這個不知究竟該歸為社會保險還是社會福利的制度,假如好好落實,甚至以保險理念考量,假如長久不使用健保也有調降保費、太常使用有調升保費的規定,自然減少病人doctor shopping的機會。(但現下保費已然不升反降,也已成定局了)

另外,自從民國84年這個為全民謀共福的健保制度上升之後,民刑事的醫療訴訟也逐年增加了,遭健保與醫療訴訟雙面夾殺的醫師們,到底要幾個20年才會醒呢?

再來,醫師們常常不自知的就是「告知後同意」這件事了,更遑論告知這件事病人到底懂或不懂,王院長說,醫界裡的我們總閉關著認為「流程對、結果交給上天」、卻從來不是從民眾的觀點去看「流程誰在乎、結果不完美你們就等著瞧」這是一個非常自然的人性,不是奧客才會這樣想,醫師們何時才能領悟?真正用脫下白袍的腦袋去思考

台灣的經濟與健保一天到晚會被拿來跟美國比,但大國小國的經濟試問可否相提並論?包括大國是否容易做好全民健康篩檢(但小國人少地小很容易掌握)?以及大國當然容易落實轉診(小國地小那麼容易就找到然後跑進大醫院)?更何況,美國的財務都在國內流動,頂多只是財富重分配,自然也容易跟藥廠、醫材廠商談價格,而我們的錢卻是一直不停地往這些國外廠商流動啊,錢都給出去了,還要壓榨在島內的醫療機構與醫事人員身上付出的專業與勞力費用,健保早就注定是一個不能永續經營的制度




【趨吉避凶?兼善天下?台灣醫崩解法戰略:TDM, TCM, MOSTA之理論與實例回顧】蔡秀男醫師

這部分可以我之前第一次聽阿男醫師學長演講後的心得先補充
http://ingraceward.blogspot.tw/2015/11/blog-post_22.html

阿男醫師學長以善念、慈悲為首要心念,帶著強大的法學內涵,走遍全台提倡以全方位關懷、快速整理爭點定調醫糾走向等培育優秀的調解人才,除此之外,身先士卒參與法官訓練的課程擔任轉譯者角色,並是醫勞盟草創之時至今的重要支柱,實是我敬仰無比的前輩。



【從醫療制度的分類看台灣】葉旭霖醫師

我們國家,實施了一個自稱自外國引進,但外國根本就不願意實施的一個制度。哀哉。

前半部分的理論,在我的前一個研討會筆記裡已有撰寫,另外可以參考這些。

https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?t=88689

葉醫師談健保、談核刪,信手拈來盡是嚴謹的研究與考察,還有個人犀利深刻的反思,建議大家先閱讀這篇他在臉書上的精短結論,之後再與葉醫師討教,我相信他會很樂意的。

https://www.facebook.com/groups/1671101009797272/1681658582074848/

在OECD國家裡,若比較是否有浮動點值、家醫科守門員制度以及核刪制度,發現僅有奧地利和我們一樣沒有家醫科守門員制度、使用浮動點值,但他們沒有核刪制度!!!!所以總體來說,台灣實施了一個全世界都沒有實施過的悲慘健保制度



【健保無理核刪之反制】洪浩雲醫師

在網路上認識的洪浩雲醫師,和現場認識的很不一樣。但我覺得這都是他。我更相信現場所見的才是真正的他。

對我來說,他不畏無理的欺侮,卻也在成為鎂光燈下的焦點時,學習思考適宜的應對進退,甚至他表達為了不讓自己的師長難為而決定收斂自己的言論發表那份真摯之意盡從語中流露,讓人感佩。

他也做了一個對提問者很棒的回答:「你進節目時就會有感覺,現場是不是與你對立或充滿敵意的人,我們要達成對話,一定要假設自己是對方,站在對方的立場思考與回應,交流才會成功。甚至有些節目很可能對你斷章取義而產生不良言論效果,但那根本不是你的原意,所以我也慎選節目、慎應對記者。」

大家都說,他在演講中不一樣。但我卻認為,這才是真正的他。臉書上的言論也是真的,但那樣的表達方式,或許也是一種他獨特的個人藝術與風格,僅此而已,心最要緊。

洪醫師也是臺灣島報的作者,在此致上敬意,也再次推薦大家閱讀島報。

https://www.facebook.com/report.for.tw/photos/a.1484990018385930.1073741828.1484987641719501/1683542398530690/?type=3&permPage=1



【依法行醫行不行?】張志華醫師、醫勞盟理事長

再次論及醫療法第82條,故意或過失的議題,以及告知義務、醫療水準、醫療專業裁量等盛行議題。

我想以他的一張圖,來表達我們行醫的困境。















逆轉醫療生態系】錢建文醫師、醫勞盟常務理事


上午彰基看診,下午趕來演講的錢建文醫師,一樣描述醫療現場實際過勞狀況以及疲於醫療訴訟的緊張社會關係中。

講到核刪制度時,赫然發現我的照片竟然被使用了,這也算與有榮焉嗎?不,只能說,核刪這個不合理至極、誇張至極的制度,是每個醫師都會遭殃的,而最近做急救CPR被核刪的議題,比我這件更誇張。

當初健保制度的緊急上路,說是要先求有再求好,殊不知,世界上所運行從來不二的醜陋事實就是,求有之後,就永遠不會好。

























【囚徒之道:看透隱形的牆,重新定義賽局】蔡依橙醫師

新思惟國際的蔡校長好像也不用我多說。大家一定都認識他比我多,上過的課應該也遠遠勝過我。

掙開傳統醫學輩份與發展的藩籬,開創一片從來沒有過的醫療相關的天空,賽局,是因為你還決定在裡面玩才會困住,如何開啟自己的新賽局,值得我輩深思。

今日現場也有許多是否出國發展的聲浪,但與我曾經聆聽過的意見一般,每個離開台灣的醫師,都有一個理由,而這很常跟家庭有關。

對於自我的根(root)的依戀,以及在國外行醫的弊端與缺點,都是在決定移民之前,必須要審慎考慮的,否則,就跟蔡校長一樣繼續愛台灣啦!



【TED and TEDx Taipei】楊斯棓醫師

聞楊斯棓醫師已久,今日果然百聞不如一見。

而且不愧是河洛話最佳辯士啊,語言使用轉換之精妙,引人入勝。

在談那為了一個信念一心一意,願意付出所有時,磅礡之氣,如雷霆萬鈞


大家說久聞不如一見的一場演講一張投影片,他是一位真正的講者、述說者、實踐者,豐富的內涵,即便不需捲動任何一張投影片,也無法錯失任何一個屏息。

有句話很有趣,很多人都有記錄下來。楊醫師的前面是蔡依橙醫師,後面一位講者是陳畊仲醫師。

「前有蔡依橙,讓人心一沈;後有陳畊仲,讓人心沈重。」

我相信這一定不是信手拈來,就算是,也是經歷過千錘百鍊之後,自然形成的外在幽默而內在富含深意的隨口溜小詩。



【確定崩壞,你怎麼辦?】陳畊仲醫師

陳畊仲醫師,是個用小我的身心實踐的最佳典範之一。

他說,每個人要吹響自己的小號,為理想奉獻,從「我做了什麼」,再進一步到「可以做什麼」,同樣站上TED舞台的他,沒有因此停頓,反而更謙虛的反思,如何發揮更大更實用的影響力。

而其中,他也提到,我們不要被政府官員或未經詳細證實的報導給矇了眼睛,如健保保費與制度的調查,官方或透過媒體給我們的訊息,顯然與實際的民調全然不一致

他除了展示了自己在崩壞過程中試圖當那一根柱子的過程,也介紹了好多根柱子,即便這是個傾圮的世界啊,誰說一根根昂然而立的柱心,無法重新扭轉頹勢呢?

或是,精衛終能填海,我們耗盡所有捍衛我們所愛的一切了嗎?





囚徒困境,大家一起走過一段路,這是一個轉折點,有一部份需延續,有一部份需跨領域結合,有一部份需摧毀後重建,尤其是政治面,而我再一次的深深敬佩,今日主辦與主講這場研討會的每一位,都是鬥士,他們不只是「想要」怎麼做,而是「已經」這麼做。

我得要急起直追。如果我想要表達我殷切的醫療關懷。做我能做的。


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