一本充滿情感的契約書，讓愛在遺忘中發芽：論《病人自主權利法》對失智患者的意義

本文刊載於民國104年12月21日關鍵評論網
http://www.thenewslens.com/post/260615/?utm_campaign=shareaholic


作者：

謝宛婷（奇美醫院緩和醫療中心主治醫師、成大法律研究所碩士班）
陳炳仁（奇美醫院緩和醫療中心奇恩病房主任、台灣高齡照護暨教育協會理事） 



「我不曉得自己在哪裡。」
「別擔心，妳在家裡。」
「我迷路了。」
「妳沒有迷路，妳和我在一起。」


莉莎．潔諾娃（Lisa Genova）在《我想念我自己》（Still Alice）一書中，寫著這樣一段主角和她先生的對話。失智患者的照護之所以艱難，正是「情感的容易涉入」、與「情感的不易涉入」，而不管天平往任何一端傾斜，都將造成病人與照護者生命的失衡，進而讓愛損耗殆盡。


情感的容易涉入，是因為失智患者一點一滴失去與外界的連結，那是一種逐步被推入陌生世界的過程，他們對於自我保護或自我堅持的圍牆開始頹圮，於是任何人都可以輕而易舉地成為照護他們、甚至為他們決定一切的人，而心智的退化將讓他們再無行使拒絕的平等地位保障，最後，行動能力、進食能力亦被剝奪，進而失禁，眼神呆滯、無法言語，生命到最後或可還留有一絲情緒反應的能力：呻吟或是微笑，但那便也是僅存的本能了，遑論再次體現自己的主體性。


情感的不易涉入，是因為在失智患者中後期的照護決策過程，需要諸多面向之利益的衡量，也必須兼顧家人、照護機構的執行與運作能力和意願，是以當我們窮盡心力儘量捍衛患者的個人自主意願、尊嚴以及醫療照護最佳利益的當時，還必須受限於經濟、社會、家庭與醫學倫理、國家與律法系統等議題的困境。很多時候，當一個決定形成時，我們仍不知道是否已貼近了患者的感受與心意。


而台灣剛通過的《病人自主權利法》對於已經失去自主表達能力的失智患者而言，無疑是一本充滿情感的契約書，一點一滴地探討與書寫，並讓這樣的生命意願記錄具有不可被推翻的效力，讓天平得以平衡。


關鍵評論網於12月20日刊出沈政男醫師<為什麼將重度失智納入《病人自主權利法》是嚴重錯誤？>一文中（http://www.thenewslens.com/post/260526/），沈醫師特別將「人工營養與流體餵養」提出來作為批判的重點，此處實有以微觀著之疑慮，惶惶然認為是針對失智患者而設下的不利條款更是未竟全盤理解之後的斷論。


人工營養與流體餵養（Artificial Nutrition and Hydration，簡稱ANH），是國內外在探討預立醫囑（Advance Directives，簡稱ADs）或維生治療醫囑（Physician Orders for Life-Sustaining Treatment，簡稱POLST）的重點，作為尊重一個人民決定生命歷程（此處並不狹義地侷限生命末期或是罹患何種疾病）所希望被對待的醫療樣貌，這是一種重視溝通、正確訊息傳遞、並再三肯認的詳盡過程，即使民眾在未失去決策能力前的討論仍舊無法下決定，我們依舊有限時嘗試治療（Time-Limited Trial）為民眾的最佳利益把關，嘗試一切治療後，如果無效或是因為治療遭受極大苦痛，便可以停止。


而台灣《病人自主權利法》中明訂進行預立醫療照護諮商時，便須清楚讓當時尚能自主表達決定的病人，清楚了解未來「處於特定臨床條件時」的各項處置之利弊得失，進而探詢其本人之意願，醫療團隊必須讓患者理解未來在失智病程中出現吞嚥困難時，有人使用導管灌食，並不受苦、也樂天知命，但也有人使用導管灌食仍舊無法維持生活品質，反而是拖延瀕死或諸多併發症纏身的殘破病體，所有的資訊完整提供後，再由患者本人根據自己的價值衡量系統做出決定。


沈醫師一文中點出台灣一個荒謬的現實醫療狀況，「重度失智患者因為不吃飯而被過早插鼻胃管，或者插了以後沒有定期評估拔管可能，一插到老的情形太多了，因為這樣最省事。」筆者們認同沈醫師論及台灣的長照體系的確仍有大幅進步的空間，照護的普遍知能更需加強，由口餵食是基本的照護，也是願意花時間心力照顧的表現，反觀筆者們在第一線的照護場景，看到許多失智患者被插鼻胃管、為了不讓他們自拔鼻胃管又遭受約束，使得長輩痛苦憤怒狂捶床緣掙扎等事層出不窮，實在心痛。然而這件事既然是個錯誤，沈醫師既知台灣亟需追趕的照護要點為何，又提出「國民可以選擇重度失智以後不插鼻胃管，是一個荒唐的錯誤。」讀來令人費解。對於沈醫師該文表示台灣的現實醫療情境並非竭盡所能地協助重度失智症患者由口進食，筆者們深表贊同，但也更釐清了失智照護未來該努力與改革方向，不是積非成是地儘可能放置管路餵食，而是在人力的補充、照護技巧的教育提升、甚至食物製備、口腔護理的積極提供，來達到正確而舒適的營養支持。


我們並不期待每個失智患者畢生都不需要人工管路提供營養灌食，只是期待更多元、符合不同個體之生命價值觀的選擇。筆者們藉由台灣健保資料庫的研究發現，失智患者生命最後一年被置入鼻胃管灌食的比例高達73%，遠高於任何重視生命末期照護的國家，其中重度失智以上的患者群使用鼻胃管比例一定更高。法案所通過的極重度失智症患者，意指除了認知退化外，也合併著各種身體機能的退化，國外實證研究已陸續發現，鼻胃管或是胃造口灌食等醫療措施與由口進食相比，對於極重度失智症病患的存活期延長、營養指標改善、嗆入性肺炎或褥瘡風險的降低都沒有助益，但生活品質卻高度可能大受影響。而過去強調提升生活品質的安寧緩和醫療提供失智症患者的時間點都太晚，以台灣使用的CDR（臨床失智量表）或美國使用FAST（功能評估分期測試量表）來決定服務時機仍時常落入末期判斷失準的窠臼，因此對於失智病患，應該要以照顧需求（care need）為導向來考慮緩和照護的提供時機，讓長期照顧與安寧緩和照護如何無縫接軌，這也是筆者們目前戮力以求的突破。


沈醫師文中提到，「而家屬也剛好沒有照顧意願，不願意花時間花人力花技巧餵食，那麼老人家就可能在家裡餓死。」營養當然是老人照顧的一大主題，但不是全部，而這個論點便是忽略了「失能老人保護不足」的議題，並非廣插鼻胃管能解決的，這將失去提升家庭成員對失能老人照護的警覺性，使得老人照護品質有走回頭路之嫌。至於「或者家屬想要照顧，但老人家已經事先囑咐不願意插鼻胃管，那麼也不能要求醫療人員強制給以插鼻胃管灌食，於是老人家也可能餓死。」生命之終點如落葉凋零，餵食管並不是一定要帶著跨越死生之線的必需品，生命的意義，恐怕不是如此侷限，更不能以非本人觀點偏而概之。
   

各界對於如何讓一個人儘可能在台灣法律上保留自我決定的能力所做的努力令人感佩，因為這與憲法上所保障的各式基本人權習習相關，國內外學說論述與實務經驗如汗牛充棟，然仍難謂有放諸四海皆準的黃金準則出現。過去以「生命絕對保護原則」作為即使賴活也勝過尊嚴自然死亡的看法已然過於粗糙，而近年來，更有諸多研究顯示過度的治療反而縮短了存活期，積極治療本身更可能因為侵害了患者的生命權與健康權，而有違法疑慮，也更賦予醫師注意該停止無效醫療的義務。而東方文化一直以家人的「替代判斷」來作為失去決策能力患者的自主意願，其實存在著大大的危機，因為也有研究告訴我們，家人或代理人與本人所做出的決策，吻合度僅有68%。


經濟學人資訊社（EIU）公布2015年全球80個國家安寧緩和醫療（Palliative care）的死亡質量指數調查，英國排名第1名，台灣位居第6名，排名是亞洲之冠。當我們的成果讓世界有目共睹的時候，其實是許多團隊在背後舉步維艱、承擔誤解與批評，將照護民眾一生直到終老的心意化為實質的成果，我們期待各個領域以全面而正確的認知與觀點進行交流與激盪，那麼，這將是台灣全民之福。

《病人自主權利法》：我的同意與我的疑慮

本來一直想等寒假的時候，把我這個部分的想法寫成小論文，也算是完成我自己心頭對《病人自主權利法》一路以來的想法，雖然我在本質上是贊成身心靈極度受苦的病人有選擇各種治療方式的權利（含不作為的專業判斷，意思是決定不要做某項治療行為也是一種專業的醫療裁量與病人意願的最佳協調），但其實我也可以領略病人的自主權體現在醫療範疇的許多層面，因此，對於倡議病人完全決定自己的善終權為什麼會受到各界人士的反彈，我是可以接受，甚至我也打算以此為出發點，再根據自身的經驗，論述一套醫法兩界都可以理解的脈絡。

最近在寫研究所的功課時，我深深體會，我們奮鬥了二三十年的安寧照護，以及通過了十多年的《安寧緩和醫療條例》，其實，尚未深植在熟悉末期照護的醫療人員之外的人心中。

趁著這個法案推出的同時，也正是我們痛定思痛的時機。

柯P提出的五大困境，便是我一直倡導的，但在現今的論述中有些並未獲重視，以下就此五點，做一些探討，也算是對此法案一個思考的交代。


一、病人沒有獲得被告知病情的權利

東方文化使然，我們的家屬主義至上，以及所謂的不捨情緒氾濫，幾乎是以訛傳訛地認為病人勢必會在接受壞消息之後崩潰，然後全然失去求生意志。但是，不知道自己的病情，就沒有談論預立醫療計畫的前提，這是我一直服膺的。

然而不管是：

醫師法第12條之1：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。

醫療法63條：醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
　　前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。
　　第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。

醫療法第64條：醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
　　前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。

醫療法第65條：醫療機構對採取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查，並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。
　　醫療機構對於前項之組織檢體或手術切取之器官，應就臨床及病理診斷之結果，作成分析、檢討及評估。

醫療法第81條：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。

甚至是：

安寧緩和醫療條例第8條：醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應予告知。

都沒有規範醫師應該告訴病人病情！！！


現今臨床醫師接受告知壞消息的整體溝通訓練仍然薄弱，法條既然規定可以告知病人「或」家屬，那麼一般的醫師一定挑簡單的事情做，那就是告知家屬。

告知的方式是可以被好好安排的，漸進的、在壞消息中帶有希望的、具支持性的、部分揭露的，這些都可以把壞消息帶來的衝擊降到最低，當然，在壞消息的適應過程中，勢必會出現有各式負面的情緒，但這不代表病人走不過去，也不代表病人就可以因此被犧牲了瞭解自己病情的權利，而越老的患者，雙重弱勢更明顯，家人都以一句「就讓他快快樂樂走完這段日子吧」，殊不知，隨著疾病的摧殘，這些老年人都是在不明不白遭受折磨的過程中走完餘生的居多。

最後，針對這個議題，甫於12月15日通過修法的《個人資料保護法》，已確定將病歷列為敏感個資，必須在許多的條件下才允許被當事人以外的人知道與利用，我想醫師不願意告訴病人的狀況將越發無法在法律上站得住腳！



二、病人的自主權被忽略

這是一個高唱病人自主權的年代，而末期、或病情不可逆的病人其自主權卻可悲地不被重視。當越來越多的實證醫學告訴我們積極性的治療往往更加縮短了病人的存活期，我們卻還停留在「積極搶救到底」的錯誤觀念，並將之對應到法界的「生命絕對保護原則」，或是當家屬的氣勢壓住醫療人員時，我們往往盲目地以「家人一定是最了解病人的人」而採用法律上替代判斷的原則時，卻硬生生忽略了研究告訴我們家屬所做的決策，與病人自己所做的醫療決策相比，吻合度只有68%。

給予自主權，讓更多的人適用法案，之後透過層層嚴謹的網篩過濾病人自主意願的最佳利益性，才是我們該做的。如此方可給予醫界謹慎以對的心態、也才可解除法界疏於照護人民健康權與生命權的疑慮。



三、預立醫療自主計劃（Advance care planning）的無效性

在病人末期階段DNR（不施行心肺復甦術）合法了那麼多年之後，我們的法律規範竟然一直停在這裡，而沒有擴大到末期階段的整體照護計畫制訂與確定其法律約束效力，一直是相當令我匪夷所思的。

POLST（physician orders for life-sustaining treatment）和DWD（death with dignity）的概念恐怕很少人知道，而二〇〇九年德國民法第一九〇一條修法已經將醫療預囑（advance directives）推進法律的層次，一直也沒有太多人著墨。

POLST簡單來說，是人民可以針對自己進入生命末期時，一些維生醫療處置的決定，通常是人工營養水分的施打與灌食、抗生素的使用、以及洗腎等，登錄在某個系統中，他可以在就醫時與醫療機構的系統連結，所以醫療人員就可以知道這個民眾所表示過的意願。通常分為三種：我只要舒適治療、我願意接受侵入性治療但如果無效或太痛苦就不要、我要接受一切積極性的治療。

我們會在家庭會議中談論或在病歷上記載，但是這些決定因為沒有法律拘束力，天天都會有被推翻的情境，只要有一個家人在我們病重時跳出來說要救要告，那麼病人就只有等著受苦的份，他曾經表達過的話：完全不算數！！！


四、非末期病人的治療選擇權是被忽略的

有些末期病人一點都不苦，含笑壽終正寢，明明帶著一個極大的病，卻身體舒適得很。

有些非末期病人（但也帶有不可逆的疾病）其實苦得不得了，明明也沒哪個器官馬上要罷工了，卻活得生不如死。

難道，自己身體的症狀要靠別人來決定你舒不舒服？我同意值不值得繼續活下去是相當個人價值觀的想法，也需要整個醫療體系甚至社會系統審慎的評估，但是今天如果在一個嚴謹的病人最大利益的評估下是可以選擇平和死亡的，為什麼一定要被阻擋？

我在這裡也先不提植物人、長期依賴呼吸器的患者。

我想大家可以先去讀讀Scott Nearing的故事。



五、無法自行委任醫療代理人

醫師法、醫療法裡漫天飛舞的家屬、關係人、法定代理人......卻從來沒有出現自主委任醫療代理人的想法，這是直到安寧緩和醫療條例裡才出現的。我今天不能委任一位最能代表我意願的人當我的醫療代理人，即使他與我沒有法定或血源的關係，而可能必須讓不怎麼瞭解我的法定代理人決定我的醫療事務，這確實也是一項怪異的事。

所幸在人民自主權逐漸受到重視的今日，法務部已決定逐步將「法定監護」制度改為「意定監護」制度，醫療事務即為監護人可決定的其中一項重要的內容。

那麼，這個議題屆時便可迎刃而解。


我認同病人自主權利法案，但是我打從心底認為現在推動它確實過早，並不是法案內容不好或有倫理可議之處，而是台灣的醫療界與民眾的素質尚無法負荷這樣的法案（這點我與許禮安醫師心有戚戚焉啊，安寧緩和醫療條例訂得太好太早，台灣的照護根本還做不到），另外一點就是，我們是有辦法在「生命絕對保護原則」與「病人自主權」中獲得一堅實的論述，可以讓醫界與法界都放心的，但目前卻沒有同時熟悉末期生命照護以及法律的人來搭起一座可信的橋樑。

僅以此短文，記我對病人權利自主法案的思考、贊同以及未盡贊同之處背後的緣由。

祈願，我們在終老或重病的那一日，都可以舒適、不要受苦。

20151201-1203台灣醫療糾紛關懷與調解研討會與工作坊

我本來就預期此行會有至大的收穫，然而卻未曾預料，本非空無一物的我，過去內在沈甸甸的學習，會經歷彷彿離心機上的大幅震盪，所有的細胞在一番耳目一新的旋轉之後，各自洗牌、沈澱、分層，以完全不同的樣貌出發。

對蔡秀男學長的敬佩我就不再言說，但我感念的是他從不居功厥偉、對有意或充滿熱情往同一方向前進的後輩給予毫無保留的鼓勵與提攜、而那種鼓勵是充滿創意與行動力的，帶領著大眾前進的路並不容易，因為大家的步調永遠無法一致，我們雖是團體、甚至是團隊也都還是帶著各自的生命工作經驗與自我價值觀念，然而，正向力量的引導，經過時間的醞釀，似乎自然就會趨攏同一個明亮的目標，散射而出的感動，就是我們的槳，撐著一竹筏的人、帶著相同頻率的理想，渡往安穩醫療環境的碼頭。

全程的陪伴參與、早已內化並信手拈來的妙語字字珠璣、以及對核心成員的大膽放手嘗試，我想是蔡秀男醫師在這場他所謂的「佈道」過程中最成功的領袖特質。

而不只是蔡秀男醫師，工作坊的講師與指導員們在在令我驚豔不已，三兩分鐘內功力便可傾囊而出，初學者或可倍感驚奇，但對於已有概念或有類似實戰經驗的我們領略起來，更知那是一種三重的建構：(1)對人性的熱情與敏銳度：奠基於曾掙扎或深刻反思的生命經驗、對醫療、護理或其他醫事相關工作的奉獻與投入；(2)反覆地練習與內化：雖然講師們都以天生我材必有用鼓勵我們，但台上十分鐘、台下十年功的真意是永遠體現的，每一場如臨大敵、如履深淵的糾紛調解經歷，都是帶著勇氣涉入、置生死成敗於度外但雖千萬吾往矣的鞠躬盡瘁、以及學習、提取、熟練、活用過程的反覆琢磨；(3) 自信卻謙虛的生命態度：優秀至極的一群人，但課程或分享中只有堅定的自信、溫暖的感動，而沒有認為自己已臻高峰的自滿、對於任何有不一樣光輝的夥伴、哪怕是個笨拙的新人，都秉持著必可交流成長的心態，涵容與激盪後的成長，自有一番不同的格局與高度。傅子珍院長秘書、江淑芬社工室主任、劉宗瑀一般外科主治醫師、郭盛賢臨床心理師、紀文晶護理師、孫蔚青護理科副主任......，諸位大師，出手便知有沒有啊，實在令人佩服！


台灣本土溝通關懷調解學總論式的介紹，我在數月前與阿男學長初次相見歡的時候，已撰寫一文，未來將稍作修改後收錄到台灣本土溝通關懷調解學相關的出版書籍中。
http://ingraceward.blogspot.tw/2015/11/blog-post_22.html



以下，就我未來想向院方建請成立正式關懷小組的方向與構想，來撰寫心得。


（一）關懷調解小組的成立與員工關懷

員工健康促進與員工關懷是一個現代醫療機構進步的典範想法，然而落實的方式如百花齊放、份量也虛實不一，而根據醫療機構屬性的不同，偏重的方向也大不一樣。然而不管之前各醫療院所在員工關懷的著重方向與需求因應的考量為何，104年的醫院評鑑條文第1.8.4及1.8.5便明示：「建立醫事爭議事件處理機制，且對涉及醫師爭議員工有支持及關懷辦法」，及「訂定醫院與媒體溝通之規範並落實執行，以維護病人之隱私與權益」。

成立關懷溝通調解小組除了是評鑑的條文要求，更實質的是應付日益龐大複雜的醫療體系、醫療行為以及不停隨著時代改變的民眾就醫慣習，那決定是醫療機構（決策層級）、臨床人員（一線執行面與人才留用存摺）、以及民眾（社會對醫療關懷的正確識能）之三贏局面。而關懷溝通調解小組的規劃與成功，有幾項重要的因素。

1.機動性高、彈性充足：

單打獨鬥應付醫糾的場面在各醫療機構仍所見多有，不論是醫療機構未嗅出此等身心損害對人才夭折與機構提供的照護品質的隱形殺傷力、還是未曾細究而擅自以為付出這樣的時間與人力成本是相對虧損寧可循傳統途徑提供毫不健全的調解機制或是自認贏面較大而任意訴諸司法解決的高傲、抑或未曾對人性的掌握有所正確認知終究落入形式而非實質的心理靈性照護之窠臼，都是現今醫療機構內處理醫療糾紛調解機制必須重新打掉練功的因素。也因此，團隊的成立，必須有個執行力高、以人性關懷為最高指導原則的召集人，輔以熟知各項調度與戰略應用的策略師，還有彼此坦誠卻充滿激勵態度的成員，而此團隊所有的核心成員都必須要有獨當一面的能力，平時相輔相成，戰時隨時都可以調度一批品質不會變動的兵將，如此，方為一堅實而能及時發揮功效的團隊。

2.需與醫療機構的其他面向結合：

包含品管、病安、社心專業、公關媒體、醫倫法律的諮詢小組，雖然平時這些單位也都是竭盡所能的運作著，但必須知道，即使只是看起來發生在「一位醫師或護理師或其他醫事人員」與「病人和家屬」之間的衝突與糾紛，都必須視為牽動醫院每個環節的危機，所有上述的資源在事件前中後的溝通整合與目標調整，都必須重新定義與定位。

3.關懷員與調解員的品質：

這點至關重要，也是小組會否成功的極大要素。現今醫事人員盡皆過勞、醫院常必須考量成本，因此在人事應用上一人身兼數職的狀況極為常見，只要能與關懷調解沾得上邊的職員都可以被指派為任務分組，殊不知沒有經過完整訓練、見樹不見林的半專業應用，常會適得其反，而緊迫且非專責的指派（可能是壓榨原有臨床工作以外而指派去處理糾紛）和未授權給予任務執行的無後顧之憂，也都是失敗的主因。

4.堅實的資訊平台：

第一時間的通報、證據的記錄與保全、高層迅速而全面的掌握案情、甚至一次事件處理之後的回顧和檢討，靠的就是萬能的資訊系統，連結的網絡方式依醫療機構的資訊處理能力和小組成員間習慣的溝通方式可有彈性調整，最重要的就是所有人的動作與訊息必須同步，如此才有醫療機構整體對外進度與口徑一致的穩固和可信賴形象。

而主事者對於調解小組一再出入負能量場景後，身心耗損的快速必須有所警覺，小組成員必須被照顧，需時常給予成員自我探索的時間與空間，這分為兩個層面，一個是「自省（傾聽內在）」，我們最常反省的就是我是否有能力承載、以及我是否投入過度或連結自身的經驗以至於影響到事情自然發生的速度，另外一個是「自制的助人（愛護自我）」，高壓的工作環境、過度負荷的壓力、悲傷、憤怒或是淚水，亟需要在成員之間互相釋放與被治療，浩劫之後又重生，方有醫療關懷的力量。



（二）調解的真義與內涵

調解先行的原則，不是只要每件案子都搬上調解桌就對了，那還只是調解的最初階。疾病的預防與發展有三段五級，醫療糾紛的爆發也是如此，冰凍三尺非一日之寒，除非引起糾紛的對象確有不可預知的性格或身心偏差，否則有太多的端倪，是可以透過教育訓練、提早辨識以及階段性釐清而化解掉的。

中立調解員：中立的角色非常重要，他是一個媒介、橋樑、轉譯者，是調解能否成功的重大因素，因此調解員情緒的穩定和偏好的隱藏，必須要有極高的功力。倘若病方真的介意調解員是院方的人，未來整個關懷調解協會的人才庫也可彈性調度他院的調解員前來協助。

TCM(Teamwork Care Mediators)、TDM(Total-Solution Dispute Managers)

以關懷為中心、NBC認知分析、IPI根本利益分析、LAI談判協商技巧的應用。此部分是溝通調解學中較固定卻基本必修的技巧，之後再為文詳述，這些技巧除了必須在課堂中清楚知道以外，一次次的實戰練習才是熟悉的不二法門。

而我在數年安寧緩和照護場域中有幾個學習，其實與關懷溝通調解學不謀而合。

高階同理心：有技巧的複述（不是當鸚鵡而已，而是用對方懂的話提取病人一席話的重點，並在重要的地方、尤其是情緒給予正確的命名），聽取弦外之音（主要談判者須瞭解病人的就醫過程、好與不好的就醫經驗、病人平時對於困境的處理方式[coping strategy]、以及對方的社經地位和熟悉的生命經驗），然後同感（靠著傾聽、真誠、不說沒有實質意義的鼓勵與安慰話語、善用肢體與沈默的時間[當我們也無言以對時，短暫的沈默會是一種很棒的解藥，喋喋不休想要填補空白或進一步解釋有時會讓對方更混亂無法跟上或反思]）。

時間：調解不以成功為目的，即使成功達標也未必是一場人性雙贏的調解，調解必重過程，尤其牽涉到哀傷或是極度的憤怒時，時間也是調解的一項利器。而調解員能夠這樣看時，才不會將所有的成敗責任攬在身上，使得過大的壓力影響到自我能力的表現，更重要的是，耗損可以陪伴案家或院方走下去的能量，只有知道自己也有可能無能為力、卻不會放下他們不管時，我們才具有陪伴對方走到最後的勇氣與信心、也才有面對混亂與不確定性的膽識。



（三）媒體公關的應對

報喜不報憂，是人性最原始的傾向。對於攻訐反射性地捍衛或回手，一樣也是最原始的人性。

醫院的高層或主事者、以及對外的發言人、公關，就必須有要攻克這兩項的能耐，藝術而技術地反其道而行，才能夠下一招漂亮的棋。


誠實為本、立場堅定明白、面面俱到的人性關懷。說來容易，實行起來卻困難重重，但卻是危機處理的首要原則。

若整件事情醫療機構或醫療人員無疏失或不妥之處，則須在第一時間澄清，但用語必須柔軟而堅定，並表示將針對立場觀點溝通的落差再予檢視，且誠摯歡迎再次的對話。

倘若該事件醫療機構或醫療人員確實可能有疏失，千萬不要打腫臉充胖子，必須說明已進入真相釐清與檢討的流程，將會給病家一個清楚的答案，如若機構應該負責，也絕不推諉。並適時的焦點轉移，將病家或媒體的目光轉移到院方目前正在做的正向處理中。

而醫療暴力（身體或語言）絕對是譴責的，我們要的是專業、全人與溫暖的醫療診治與照護，而非消費者至上的無理行為之姑息，這也絕對不能扣上醫德的大帽，倘若院方無此承擔的力量，這樣的效應一再漣漪，將是社會的共業，醫療崩壞的推手。我們不需要得理便不饒人，但也不能罔顧恣意任行的欺侮侵犯了醫療人員永續經營的能量以及其他患者的就醫品質。

而如今媒體網絡的快速，一件事情的爆發往往如散彈般發射，若未適時地為傷口止血，那麼就更難處理散彈所造成的傷口對於醫療機構形象的損傷了。所以聲明稿、適度的醫療機構對外發話、甚至醫療機構本身網絡的訊息主動發佈，都是重要的工具。

而有的時候，善用靜默與不回應，是正向形象的經營，如何在迅速正確的阻斷不實訊息與預見隨時間過去而即將到來的公評之間拿捏，實屬不易，有時必須借力使力的運作，藉由他人之口來自證清白、甚至贏得稱讚，絕對比自己攻訐偽誤的消息來得更有說服力。


醫療糾紛，就像我每個不停問我：「我那麼認真配合治療，你們為什麼沒有辦法把我治好？我還想活下去。」的末期患者一樣，我們必須要彼此陪伴認清事實（縮減認知落差）、設定實際的目標（全人關懷、心願完成、未來病程變化與各項治療的利弊和限時嘗試治療的停損點、給予同理而非虛浮不實的同情或希望）、容許負面情緒的紓發（謹記憤怒與哀傷常轉移到醫療人員身上、無須受傷生氣、我們必須適時地牽引轉化、給予關懷、即使是最簡單的頷首與拍肩）、以對方最熟悉的語言、對話方式、宗教等各種可以貼近的方式、不心急地釐清千頭萬緒，那麼，即便不能含笑往生，也可平安善終了。