【醫法轉譯】20160325成大醫事法律倫理論壇＿與可敬見實習醫學生對答篇（附簡單法律問題釐清）

這是一場與我的價值和學習相當衝突的一場論壇。雖然我還是提問與發言了，但經歷此會後所留下的震撼，還是讓我有點招架不住，所以晚上馬上在我的緩和醫療團隊裡討論，也寫了一點東西，意外的是，除了當場結束後有位學妹與我討論了半小時，我的不正式感想經學弟轉發後，學弟妹們在底下所留言的思考，更讓我看見我原本以為已經消失不見的思辨力，太感動，所以決定我如果把醫法轉譯視為是我的使命，那麼這篇文章便非寫不可了。

寫在前頭：這並非是我的個案，所有的細節都只在當天的紙本講義和現場得到的，對我所聞所見的做忠實呈現，但因為我的線索有限，我盡量不去評斷如何狹隘地以此案例之最佳利益做爬梳，而是在這案例觸及的問題上，做正確認知的傳遞以及闡述我的思考。

說我為最佳利益探討的歷程不夠溫柔而惋惜也好，說我對醫法之間橋樑力量的薄弱而感嘆也罷，這場論壇最後對我砸下的震撼彈，是前後測裡對於是否該「強制治療」答案比例落差之高，以及主持人所說的「我們達到教育效果了」，我其實最在意的是教育，越是年輕的醫者，越應該被保留思考的彈性，那才是我們國家未來的希望，因為人類的生命、人類的社會，只會越來越複雜，不會越來越簡單。


案例簡介

38歲女性，經人工受孕成功懷孕，於懷孕23週時，疑有流產徵象，經轉診至本院安胎。檢查後發現有感染跡象，恐不利於胎兒，其丈夫決定放棄安胎，終止妊娠。住院兩天後，該女旋即產下早產女嬰，為GA 22+5 weeks。

女嬰出生時體重為500克，雖有呼吸窘迫但尚未插管使用呼吸器治療，初步檢查有開放性動脈導管、貧血，但無重大腦部異常發現，若妥善照護，仍有無神經障礙離院的機會。早產兒父親希望若嬰兒情況危急，不要積極搶救。認為其女兒是「末期」，希望讓其女兒可以「儘快重新投胎」，而且早產兒將來有可能有殘缺，現實社會狀況下，有經濟壓力，女兒成長不好等。因此拒絕中央靜脈導管置入（給予靜脈營養）、拒絕輸血（治療貧血）、拒絕開放性動脈導管的治療（以藥物治療），並表示若此舉會造成醫護人員的困擾，將辦理轉院。

女嬰母親僅表示一切依丈夫決定。女嬰在非常保守的治療下，最終併發感染情況下，存活30餘天。

會中並表示，在家屬要求若進行治療將來就要提告的威脅之下，經歷數位主治醫師的為難，由其中一位主治醫師以「不餵食是兒虐」為由向兒少法庭提出申請，最後法庭將此位新生兒的監護權判給了台南市政府，同意醫院進行強制治療，新生兒被打上了中央靜脈導管開始輸液治療，但聽起來並沒有因此執行其他治療，於此同時，其實此新生兒身上已經有鼻胃管餵食了。

此文我設定在對答篇，因為學弟妹的部分問題也問中了我的疑慮，我先整理我們的對話於此，接下去的系列文章，我就會一次挑一個主題，闡述醫法倫的交相辯證。


對答1

生A：昨天的結論像是，因為法律會處罰你，所以不能放棄治療喔！

生B：我的答案寫：同情父母遭遇，哀！

生C：我覺得法律系古教授想說的比較像是「救沒問題，不救反而比較容易出事」。

宛婷：古教授說的，也類似醫療發生在「非醫院內」時引起到底有沒有救治義務的爭議之考量基礎。當我們開始做醫療行為時，就與病人之間成立了醫療契約，我們就有「履行債務」的義務（簡單說：答應要做你就要幫我做好，醫療契約目前通說上認為是委任契約，不要求當然好的結果，但委任的內容就要盡力完成），當醫治結果不理想時，就可能會成立「債務不履行」的責任，以刑法來看，醫療行為一旦施行了，就會考慮有沒有過失，損害了病人的身體法益，以致病人發生傷害或死亡。這與最後侯教授說的，法官會酌情判斷醫療是否已盡了所有能盡的義務是不一樣的出發點，那已經是在審案過程中判斷醫療行為有沒有疏失的層次了。

[小結]法律的教授以法理和原則闡述法律的見解，還必須透過適當的解釋才能套用進此案例，然而聽眾似乎無法在短時間內做連結。不過，此案經歷一番波折與努力，討論會後卻讓醫學生還是有「依法行醫」的感觸，毋寧是可惜了。


對答2

生C：這個案例的病人是「被(父母)決定」要放棄積極治療的。

生D：所以我也覺得昨天那個申論題很弔詭，「未成年人」範圍這麼廣是要怎麼回答？（作者 註：學生有被要求要填問卷，問題可能是為未成年的自主權之類的吧？！）

生C：其實蔡法官有提到，只是大家可能不習慣他們法律人的說法。他有點出未成年人在法律 上還可以分成七歲/十四歲 以上/下，那本案的主角是一位新生兒，是最無法保護自己的類型。

生D：對啊我知道，可是題目就很籠統的出了個「未成年人」，反正他們也只是想聽到要好好 珍惜生命還有希望都不要放棄之類的答案吧！

宛婷：未成年人是未滿二十歲，在我國沒有其他的定義（有些國家法律訂18歲），其他的年紀，都是在特別法裡定義兒童或少年之類的身份。蔡法官說了，兒少法目前在強制保護的裁判都是在家暴的部分，我還是認為，為了符合兒少保護，硬是找了一個「放棄餵食是兒虐」的理由以符合兒少法，得到兒少法庭的保護裁決，真的是把浩瀚的醫療專業與價值自己框進了狹窄的法條裡。最合理的，還是那天最後我與蔡法官一起提到的，開「什麼裁決是符合最佳治療利益」的法庭，才是正道。蔡法官提到的那本書「判決The Children Act」我很早就看完了，裡頭的家事庭法官是直接去病房訪問少年，才以認識這個人的身份做他的案件裁決的，這才是尊重人的尊嚴，不是嗎？

生C：原來您想表達的是這樣。如果能夠對「符合最佳治療利益」進行裁決，的確是最直接面對問題的方式。但個人也有點擔心這樣會不會致使第三方過於頻繁地涉入醫病之間，或過度干預病人自主？另，我們同學被要求要填答的隨堂報告(?)題目上的未成年人，可能不是指7~20歲；個人猜測係指一般大眾解讀的「未滿20歲」，否則便與該個案無關了？

宛婷：1.您說的沒錯，權力必不能有誰凌駕於誰，那麼便無法制衡，也無法權衡。尤其在醫療這個神聖的使命工作中，除非窮盡一切力量到了無法轉圜或採取下一步的時刻，才會訴諸這類我所倡議的法庭來決議，否則一定失去了醫療專業的判斷和醫病關懷的價值。2.我也要更正一下我上面的回答，法條中指的7-20歲，是不完全行為能力之人，除了很簡單的日常交易，其他決定必須有代理人同意。你們考題中的未成年人，應該確實是指未滿20歲沒錯。

[小結]不管是在醫療預囑的議題上還是任何未成年人自主的案例，早已證實臨床多次遇到此類難解的案例，使得醫療人員都在法律模糊的狀況底下踩著不知是否成罪的崖邊驚心動魄，想要解決這個社會的問題，所有相關領域的人就必須出來協商與貢獻，才能共創人類的美好福祉。「困難醫療決策」不是要聽法律的話，但法律也脫離不了相關性，倘若真的有足夠的案件需要此類裁決，就要創設這樣的機關或法庭，目前沒有案例，不是因為沒有需要，而是沒有人敢送這樣的案件出去，法界也不知如何因應。

對答3

生E：不過我覺得主治醫師其實說得很有道理呀，把代理權轉交給國家或許是那個case的最佳解答了。

生C：可是我覺得台灣目前的社會福利制度爛到爆，一兩個個案也許還處理得來，但是怎麼可能只有一兩個，那個case的設定好像是預後其實不錯，但是真的後遺症很嚴重需要一輩子有人幫他把屎把尿的孩子要能幸福的長大是很難的一件事，我不覺得目前的政府做得到。

生D：但這一個案子的前提就是預後比較好，如果換預後差的應該也就不會這麼積極處理了。

生F：所以預後好與不好的判斷又是另一個難解的問題了。

宛婷：如果深刻地走訪過國家的政策執行面，就會殘酷地發現，國家不會把心思花在考量所謂單獨個人真正的「最佳利益」上。這個案例，國家只是把代理權拿去用了「同意強制醫療」，有為這個孩子考量過周邊所有的事嗎？恐怕是沒有的。這不是討論強制醫療在專業考量上對這個預後還算不錯的新生兒上必不必要的問題了，如果醫療專業判斷是該強制治療，那麼，不需要強制令，我們也該救！！！這不是怕不怕被告的問題！

[小結]能夠幫到病人的，還是只有醫療人員。能夠堅持自己專業的，還是只有我們自己。外國的訴訟率都沒有比較低，為什麼醫生不怕被告，因為有三大理由：1.有足夠的後援，如medicolegal advisor, risk manager來幫醫師處理訟累、捍衛醫療專業；2.有良好的互助金體系：若真有醫責或需要賠償，醫師團體或是醫院的互助金可以處理，協調過程也會把補償金額協調到最低；3.國家共識與風氣：法庭除非極端個案，不然很少以刑事起訴醫師，醫師團體也習慣互相聲援，影響法律意見。而在台灣，社福體系有多少弊端與不足，連醫學生都知道。



最後，暫以此篇報導和大家分享之。未成年人的最佳利益與自主，永遠是醫療的難題。

英少女贏「死權」  拒絕換心手術
https://drive.google.com/file/d/0B58Z9JSCUu0ZV1F0TXAxZFNVSDg/view?usp=sharing

20160308醫療糾紛處理與預防國際研討會_認識MPS＋0309MPS醫糾處理流程補充

當一群醫師為了醫療環境、醫療糾紛、醫療與病人安全等議題不斷突破、師法、借鏡與檢討時，那股力量，會讓人很動容。今日這個難得的研討會，我能以非急診醫師的身份得知研討會訊息，並參與其中，實在是一種震撼與督促，希望有心投入的自己在未來能盡棉薄之力。

【台灣醫糾處理發展之政策面規劃 衛福部主秘  石崇良醫師】


事情的一開始，還是要從醫糾的處理逐漸追本溯源，才能突破改革之處。目前的醫療爭議處理模式，其實也算為大家所熟知了：調處與訴訟（醫療案件須經專業鑑定，目前醫事審議委員會一年約接受550件左右的委託鑑定）。目前的醫療糾紛之歸責仍採過失主義，至於反覆被提到的醫療法82條到底要不要再修，或是直接明文醫療去刑化之討論，經過好長一段時間的努力與思考，也有了比較明確一致的方向。「透過醫療危機與醫病安全議題的處理，讓社會與法界逐漸習於非極端情境下不以刑事起訴醫師」（刑事起訴原告不需要負擔訴訟費用，而且有時訟案處理速度會比民事快，所以台灣病人喜歡以刑逼民），是邁向所謂去刑化目標中，較為實際與寬廣的想法。

對於法界的人來說，實證顯示醫療案件經刑事訴訟成功，以及相對應的機率和賠償費用，相較於其他的刑事案件，絕對是低的，也因為考慮刑法對於法益保護的一體適用，要單獨為了醫療業修法，恐怕並不容易。

年紀落於扶養人口的病人，因為身為家庭經濟支柱的關係，成為興訟的最大族群並不奇怪，然而年紀極小或極大的人口也有相當比例的興訟率，這個現象值得關心。在國外的研究中，訴訟的第一個理由是「藥害」，但在我國因為藥物因素而興訟的比率卻很低，政府也是由此推導出「藥害救濟」具有實質的成效，而思考更多與醫療糾紛相關的救濟法案。而訴訟的第二個理由是「誤診」，但石主秘也提出，真正misdiagnosis的案件是很少的，大多數是misunderstanding以及miscommunication。傳統以訴訟方式處理醫療糾紛的方式，完全無法改善降低醫療糾紛發生、以及醫療環境惡化和醫病關係對立的狀況，所以醫療糾紛改革的目標並不是減少訴訟或是降低費用，而是「醫療改革」。

經歷過多年大大小小的研討會，「醫療常規」的解讀以及適用性也已逐步讓醫法兩界的人明白，疾病的風險、醫療個案的特殊性、照護水準的差異以及guideline到底是指教科書、實證文獻、最新的臨床研究、專家共識、還是準則，都有需要被釐清之處。而醫療案件中要鑑定出是否具因果關係或相當因果關係，也遠比其他任何案件複雜，疾病與生物體之間的交互反應，是無法完全被預期的。

這裏，石主秘特別提出，法界用的「因果關係」，往往指的是具有因果關係時，代表的就是有疏失、要負罪責，但是醫界所說的「因果關係」，往往只是指「結果和醫療行為是有相關性的」，至於有相關性是否就代表有醫療疏失，答案當然是否定的。

那麼，這麼高度的一個專業，靠著鑑定是否可以解決大部分問題呢？還遺憾的，因為鑑定醫師的訓練不足，以及存在鑑定人之間的必然差異（國外研究指出，兩個醫師做醫療鑑定，其結果的相似度僅六成），鑑定的客觀程度也成為很大的挑戰與不穩定因素。

石主秘展示了一張圖，也就是訴訟案件的數量，美國遠比加拿大和英國高，當然更遠遠高於台灣，所以，當我們要尋找醫療糾紛預防方式時，就是不要去學比我們訴訟率更高的國家。補償制度的「無過失補償」，要談的並非「鑑定為無過失」，而是「不問過失與否」，只要與醫療行為相關，就去做補償，以此促進醫病和諧以及放心討論RCA預防錯誤再發。

醫糾法在舊的立法院會期被擋下來，但是生產事故救濟條例從擬法到三讀通過，僅僅三週，原因不外乎是過去試辦計畫的成功以及條例中把醫糾法中涉及爭議的部分通通刪除，自然容易過關了。此條例明定道歉或相類似之陳述，不得作為司法證據，進一步保障了事實真相的完整性，而當問題必須透過外部調查時，也要符合匿名、保密、共同學習之原則，也不以處分或追究責任為目的。

當然，在現場，有個老問題被重提。醫糾法補償的基金來源為何？國家難道不應負起大部分責任嗎？也再度提到用健保cover這一塊。根據我過去那段時間的讀與聽，其實很多問題遠比想像中複雜，包括健保與醫療機構和保險人之間的關係，是如釋字533號的行政契約，還是民事的醫療契約，或是如何兼顧，也再次牽涉到社會保險與社會救濟的討論，其實沒有那麼簡單。不過考量到醫療高科技與高齡化社會無可避免會遇到越來越高疾病與治療風險這個議題，曾經有學者簡單以外國的數據為例估算我國的狀況，病人每次就醫多付幾塊錢的掛號費，就足以cover醫療不良結果所需的補償金額了。

論法論政策論制度，最後石主秘不忘提醒，我們的主角，還是以病人為中心。接下來，就要開始展開一場奇幻之旅，認識一個很好（但當然也不可能完全完美）的制度，來展開重新塑造醫病關係再度良好新世代的思考。



【Introduction of Medical Protection Society  Dr. Ming Keng Teoh MPS亞太區總裁】

這個月，是我第一次聽到MPS吧，MPS算是一種互助性的非營利組織，總部與分部大多在大英國家的體系。我覺得MPS有個很可愛卻崇高的核心價值理念：讓醫師安全又快樂的執業，維護醫療專業性。而且，在新加坡，醫師必須要強制加入醫責險（MPS的其中一部分服務就是處理會員的醫療糾紛），才能拿到醫師執照，MPS是市佔率最高的，而MPS在紐西蘭的市佔率也達到五成，但當然沒有那麼單純。MPS的團隊裡，有醫療法律專業諮詢顧問（這些人必須接受三年的倫理、法律、緊急狀況的訓練，而這個諮詢窗口的電話是24小時由這些受訓過的人員接聽的）、秘書、律師、通訊及媒體組、風險管理團隊、精算師、會員支持團隊等，強大的整合性與協調性，是其優勢之一，也因此能博得會員的信任與付託，另外也還有會員輔導與教育課程的部分。（另外補充，雖然幾乎都是處理醫師會員的業務，不過也有部分是幫助其他醫事人員）

MPS處理這些事：
1.Complaints（投訴）
2.Hospital Inquiry/Disciplinary（配合醫院的調查與紀律處分的介入）
3.Claims（訴訟賠償）
4.Inquests（死亡醫療事件的研析）
5.Criminal investigation（配合刑事調查）
6.Medical council（醫務協調會）
7.Others: media, MPs. Lobby, Groups（如果醫師被寫不好的評語上網或是被拍到斷章取義的影片，MPS會協助把這些問題搞定，如果有類似消費者保護聯盟的團體鬧事他們也協助對話協商等）
8.這點slides上沒有，但後續有講到，包含醫師個人的爭議事件（如被冤枉指控性騷擾其他的醫院員工）還有面對醫療爭議或訴訟案件的醫師，他們會從頭陪到尾，有需要的資源一律提供，包含後續的賠償全額負責
[看到這點就會有人問了，保費咧，有沒有比商業醫責險便宜？有的有的，以其中一位講者是外科醫師來說，就是年費一萬新幣，約22萬台幣，算是中位數，我記得我念過文章，美國當初為了醫糾而跑出來的商業醫責險，高風險科別動輒數十上百萬的年保費，立馬大家的薪水都投降、制度當然也失敗了，而且剛剛講過了，就算是天價的賠償，MPS一樣全額支付，但接下來會調保費，只是會攤到比較長遠的年限如五年，所以大家不會覺得漲價得很誇張]

身為醫法雙修的醫師，我覺得他們很棒的是沒有醫療背景的律師就只處理單純的法律問題，而要當醫法諮詢的人員必須經過嚴格細緻的訓練，確定能整合醫療事件的整體狀況，是我們國內醫法雙修者許多人的致命傷，畢竟，不是念完法就懂法也能好好改善醫療處境的。



【Medicolegal risks and trends in Asia  Dr. Bertha Woon  MPS singapore】


醫療崩壞狀況世界各國大體皆同，新加坡也不例外，再加上新加坡有大量外國人，醫療認知落差更大，也更易有緊張的衝突與訴訟。而即使我們都知道民眾的訴訟率與成功率都低，有八成的醫師還是覺得一直活在被訴訟的恐懼中。而在MPS處理的賠償案件中，有超過一半是調解掉了不用賠錢，二分之一弱是上法庭前就賠償搞定，剩下真的訴訟的案件，四件裡MPS會打贏三件。



【Being Open-is there really an option?    Dr. Ming Keng Teoh MPS亞太區總裁】


誠實、坦白的病安文化，就是Dr. Teoh與MPS、當然也逐漸成為國際趨勢的良好醫病關係至上原則。

Dr. Teoh先問了一個問題：如果今天護士給一個五個月大的寶寶打了DPT疫苗，後來發現是過期的，但是對於寶寶的健康無損，護士告知了醫師實況，你是這位醫師，你會怎麼做？

現場沒有人舉手說會誠實告知。但是良好的醫病關係原則是誠實，並同理對方的憂慮，給予表示遺憾的道歉誠意，也提供足夠的補救或確保的措施。現場也有醫師分享一個真正打錯針、也有不良後果的醫院案例之處理過程與心境。

所以，open disclosure，是非常重要的。其核心元素為：
-full explanation
-timeliness
-empathy and trust
-respect for patient autonomy
-continuing care

身為長期第一線在臨床處理高哀傷、高緊繃場面的安寧醫師，以及無法計數的家庭會議經驗，我其實有一些體悟和想法，當然，在這堂課一開始之初過於單純樂觀的情境考量與不認同，也逐步在後來的聽者與講者一問一答中得到應證。

講者當然用了一些非常實際的數據證實誠實的好處，以及民眾真的希望醫師犯錯時能誠實，我一直認同誠懇以及坦白並周全的重要性，可是這必須要有足夠的訓練，而不是單純灌輸所有的醫師「完全誠實」的做法，考量複雜的臨床情境與人性，有時，會有更難收拾的反效果。

我來談談open disclosure的核心元素。

1.完全的解釋：足夠以及病人能夠了解的解釋是必要的，但是不管在醫學倫理上還是法律告知義務考量、或是最新的醫病關係思考中，都有更細緻的學說與論點在產生。把全部的訊息都倒給病人，給他完全自主選擇的權利，就叫「尊重病人自主的告知同意」嗎？永遠不能忘記的是病人的資訊不對等，所以協助病人做「最佳利益」的選擇，也是醫師責無旁貸的責任，這必須與專斷醫療劃分清楚。而我的法學院教授也曾跟我舉過一個很單純的例子：「如果醫師今天告訴我有個藥物很重要，我必須要吃才能治療疾病或延緩惡化，但是它的副作用相對很多也很強，只不過副作用應該不會有永久留存的重大後遺症，其實絕大多數人最後可能都會嚇到不敢服用，反而失去治療機會使得健康受到損害，這種時候，其實醫師可以有專業裁量，以最有利病人最佳利益的方式進行說明義務。」

當告知對病人有不良的影響時，是可以考量病人的最佳利益不要告知，或是選擇部分揭露的。而這也不代表不誠實。例如現場有個醫師詢問，他可能miss掉一張MI的心電圖，但病人狀況可能本來就很差，有沒有delayed到治療其實對後果無影響，這時要去承認自己的miss嗎？如果當時團隊正在竭力搶救，且病人跟家屬會因為這樣的被告知而胡思亂想或擅自連結病況，以致信任、溝通與養病的心情嚴重受損，那麼適度地保留與儘可能地誠實就是最好的狀況了，而不是不顧一切的坦白。

2.即時性：即時很重要，不難想像，不要等到有狀況了或是對方已經有質疑了才說明壞消息，那麼會讓彼此的關係更差。只是時機怎麼抓，以及夠不夠瞭解與我們應對的病人和家屬之人格特質與對事情解讀的習性，就是一番心理學與經驗的考驗了。

3.同理與信任：同理心的課我可以講上一節。同理，容易也困難。簡單上手的就是站在對方的立場想，講者提供的簡單例子就是：「我很遺憾。這個併發症讓你整個假期泡湯必須要再繼續住院，你的心情想必很差，我能明白。」看似容易，但在臨床現場中，會如此做的醫師卻是少之又少。很多時候，同理的藝術，也在說法、情境、時機以及醫療人員足夠的耐心（發洩的時間我們要耐心等待不要求速決問題、而發洩在我們身上的情緒通常也不是針對個人或是抱怨醫療、而是他們無助的吶喊與問天）

4.尊重病人自主：尊重病人知與做決策的權利。（自主是我的研究主題，未來再慢慢跟大家分享，一樣先初淺了解倫理原則的尊重病人自主就可以了）

5.連續性照護：這個在錯誤發生之後，當然很重要，這是我們的誠意，也是我們身為醫師的專業與基本道德要求，當然，也可以確保提高病人安全。

【A safe and happy practice  Dr. Ming Keng Teoh, Dr. Bertha Woon】


其實，只有很低的受到醫療疏失影響的病人會知道、而且會提告。臨床情境上，還有醫師的自責以及對被告的心理壓力在影響著我們執業的種種作為。

以下哪些狀況，會讓你工作得還算滿意呢？
good outcome & happy patient
good outcome but unhappy patient
poor outcome & unhappy patient
poor outcome but happy patient

當危機出現時，我們要如何處置呢？
1.manage patient expectations：在安寧的訓練中，我們因為常要面對過去病人一直被醫方與家屬隱瞞的病情在衰敗爆發之時的期待落差所引發的諸多不滿爭執憤怒與歸責，所以熟悉此點，這個是一種「認知上的期待落差」，醫療糾紛中自然也必必皆是。

2.good communication：MPS在受訓中，也是無止盡的role play啊....這種訓練真的是血淚與辛苦換來的。

3.Shared decision making：林宏榮執行長說是未來評鑑的重點，接下來我會好好瞭解SDM，林執行長會在院內推動，當然，初步了解我覺得和安寧常使用的家庭會議具有很高的相似度。

4.good medical records：這個很重要大家都知道。不過習法的我還是要提醒大家兩個趨勢，a.醫法兩界都在思考病歷的本質了，絕不是寫給蒐證的檢察官看的，b.根據我讀判決書的經驗，病歷也不是一種可以絕對保護的證據。

5.Managing medical mishaps well：還沒有能夠全方位處理醫療糾紛的團隊或小組的醫院，要開始正視這件事了，不是各類人員加在一起就可以運作，那只是團體（group），不是團隊（team），問題不會改善的。

最後，5A要記起來。
Acknowledge problem
Apology when appropriate
Access to information
Assistance
Avoid critical comments

好好釐清事實與爭點、適當的同理與表示關懷遺憾、透過良好的溝通模式提供合宜足夠的訊息 、全程對於當事者的完整協助陪伴、以及避免批判性的言論（因為你永遠不會知道當事者在事發當時遇到了什麼不可抗力的因素以及他決策的困難度以及犯錯的不可避免性），那麼，我們就又進展一大步了。


非常棒的一個研討會，與醫病問題處理的新起步，speaker一直希望我們有人去英國總部受訓交流喔！！


2016/3/9 補充

【How to deal with malpractice in MPS system   Dr. Ming-Keng Teoh】

MPS的醫糾處理概念以及技巧在今早這個短短的介紹中有部分與昨天的重複。但有個MPS處理的流程，值得為大家補充。

案例處理流程：
1.Member's request for assistance arrive MPS:透過24小時的窗口，會員隨時可通報

2.New file opened-MLA in charge:開案後，由一個MLA負責（MLA是medicolegal advisor，這些都是醫師，且幾乎都有法律背景，並在MPS受訓三年，因為MPS相信，醫療事件決定不能讓單純的律師去跟醫師對話，必須是由醫師背景兼法律訓練的人員去跟醫師對話）
   -check benefit status
   -confirm assistance instruct & brief panel lawyers
   -contacts member within 48 hrs
啟動開案後，開始找尋最佳的立足點，並且對應合適的律師，且第一時間是在48小時內回覆會員

3.Review medical reports, records, evidence
   -key clinical and professional issues
充足而仔細的記錄閱讀，釐清所有未清的事實

4.Discuss strategy, brief for experts counsel
協商策略、專家諮詢

5.Correspondence and milestones
   -particular of claim, defense, SRF, updates
   -review quantum, probability, bills
隨時更新進度、與賠償等討論的現況

6.Review expert reports
  -breach & causation
  -supplementary questions
思考突破與細節、以及其他補充問題

會中有位醫師詢問，在醫療糾紛中，常見醫療機構（或該說經營者）與醫師處於對立角度，MPS怎麼處理？

Dr. Teoh表示並不難，如果尋求對雙方都有利的利益，這個也是最終目標，大家是要合作而不是對立的，醫院與醫師自然都會接受MPS的協助與建議，假如確實有利益衝突，會有兩組律師分別代表資方與勞方協商最佳利益，但在醫病的負擔與名譽上以及醫病關係的處理上，是尋求共同獲益的

在醫糾處理中，要記得確認事實很重要，以及在完全沒有任何疏失的情況底下不要擅自因為不想要麻煩而賠償了事，因為一旦輕易賠償的指標案件一出，可能會讓民眾群起效尤，屆時整體醫療環境會更加棘手。（但確實台灣的文化中有許多例如民意代表壓力等情境因素，不過至少要把「補償（我沒有錯只是同理你的loss）」和「賠償（我有錯，醫療傷害或醫療疏失做compensation）」分清楚。）

從法律觀點談病人的自主權

本文刊載於「藝啟華開」2016年3月號。  

  


        民國104年12月18日的晚間，立法院三讀通過了《病人自主權利法》，彷如一根擦亮天際的火柴，明亮、卻仍有點顫巍巍。這個亞洲第一的病人自決法案，雖然振奮了重症或末期病人照護團隊的士氣，但絕非是一條容易行走的坦途。病人的自主權，在這個醫療自主的年代聽起來似乎天經地義，但存在於台灣社會的病人自主議題，卻充滿值得討論之處。

        自主原則是典型西方個人主義文化下的產物。西元1914年，於Schloendorff v. Society of New York Hospital判決中，Benjamin Cardozo法官為醫療自主權做出了經典性的陳述：「凡是心智健全的成年人，都有權利決定身體所遭受的處置；外科醫師執行手術時若是沒有取得病人的同意，就是構成侵害，須為此傷害負責。」然而，外來的文化移植到國內，遇到了許多文化背景因素下的困難。如病人往往較為沈默、而家屬的意見至上，我國目前除首段提到的《病人自主權利法》之外，目前在《醫師法》、《醫療法》、《安寧緩和醫療條例》的法條中，均規範醫師應將病情與治療選項告知病人「或」家屬，也就是表示，如果只有家屬知道病情、而病人不知道，那麼也是沒有關係的，在此前提之下，是否真能適用英美法所引進的「告知後同意」的醫療行為模式，還有待抽絲剝繭地檢視。

        而在法律面一直被討論到的「病人自主權」與「醫師專業裁量權」的衡平，也是多年不墜的議題。當我們談到「病人自主權」與「醫師專業裁量權」彼此的權衡時，可以回到醫療上最熟悉的醫病關係之演進來省視。傳統的醫病模式，醫師處於一個父權的角色，不需告知與解釋，就決定病人應該接受何種治療，病人也會信服於醫師的專業，病人的同意僅在於相信醫師會為他做最好的選擇，並沒有參與在醫療決策當中。而隨著社會的變遷，醫療普及化、人權更加被重視，甚至開始有保險制度與醫療商業化的影響下，醫師開始提供客觀的訊息供病人決定，病人也須為自己的決定全權負責。然而，前述模式並未考慮到病人對於醫療資訊的理解能力以及未受過醫學訓練、其價值觀判斷的可信度，於是又有新的模式被提出，包含詮釋指導模式和商議模式，詮釋指導模式是由醫師協助病人澄清內心的想法、而非告訴病人應該選擇的內容，商議模式則像是朋友之間的協商與溝通，醫師在詳盡解釋之後，可以協助病人就其追求的價值選擇一合適的治療方式。

        由上可知，醫病關係之間的信賴與協力義務，以及「告知後同意」法則是病人擁有醫療自主權的核心權利與義務，然而，如果病人對於告知後猶豫是否要同意或是做出對自己身體不利的治療決定、以及雖簽署同意書之後仍回頭控訴當初對於醫師的說明並無法理解等尚未有一完善解決方法的情境，也是現今在醫療糾紛實務上遇到的難題。

        我國在民國89年通過《安寧緩和醫療條例》的制定，正式為在生命末期時的「不施行心肺復甦術」確立了法源依據。施行十多年以來，有許多病人因此受惠，獲得了尊嚴而平和的最後一段人生旅程，然而，隨著安寧緩和醫療照護的細緻度日益提升與適用族群的擴大（如從一開始的癌症病人與運動神經元退化性疾病，另外將腦心肝腎肺等八大非癌疾病的末期病人也納入在適用族群），只著重在末期或臨終病人才可以適用的安寧緩和醫療條例逐漸顯現不足之處，也面臨許多醫學上的討論和兩難，如一位80餘歲的耄耋老人患有必須截肢才能保全性命的糖尿病足併發細菌性敗血症，老人可能本來就已經中風臥床、無意識能力，截肢之後一樣面臨傷口困難照護的問題，此位老人乍看之下似乎並非屬於末期病人，然而身上器官的病症也確實俱往不可逆之路邁進，且積極侵入性的醫療手術可能會換來更差的生活品質以及新的照護問題，我們該以單一疾病來評估其治療的可預期性、非截肢不可，還是要把他當作是一個整體的人來看待，尊重他曾經表示過的生命價值，而讓敗血症自然而然地帶走這位老人呢？或是一位仰賴呼吸器方能長期生存的病人，在心智能力健全的情況下，表達希望撤除呼吸器以結束對其毫無意義的人生時，我們該如何面對他的請求？在美國，有《末期病人一致權利法案》（Uniform Rights of the Terminally Ill Act）提供此類重症病人進行維生醫療選擇的法源依據，然而考量到國情的不同，我國諸多醫法兩方的學界和實務界之疑慮聲浪不斷。在台灣，我們針對這類病人還是無計可施、想幫助這些病人的醫師難道一定要遊走在法律邊緣嗎？

        隨著醫療預囑和預立醫療自主計畫概念的推動，我們逐漸為此類醫療臨床困境鋪設了一條尋找答案的道路。透過在疾病發展的前段，由病人所信賴的醫療團隊與病人談論未來可能的病情變化以及治療選擇，並且將緩和醫療的定位與定義釐清：是隨著照護需求的浮現而提供的疾病舒適照護，而非疾病末期或臨終時刻才可以接受的照護，逐步討論出一份因應此病人之罹病與治療歷程、個人價值觀與生命經驗的體現而產生的醫療契約書，除了使用如首段提及甫於我國通過的《病人自主權利法》這樣的特別法來做為法律效力的肯認之外，應藉著了解德國經歷多年的立法討論，終於在2009年將醫療預囑納入德國基本法的修法條文背後的重大意義：「無論在疾病任何階段，病人所做的關於醫療決定過程的任何醫療預囑，都應該是被尊重、而且在法律上是永遠有效的」，來反思我國的問題，倘若台灣可以做到這樣，那麼病人的善終權利方能受到真正的保障，而不是如目前在臨床上所見，因為病人曾經表達過的醫療預囑未有法律效力的保障，以致於如果有家人因為哀傷的情緒使然、不願病人離去，或是遠方不了解病情的家屬突至病榻前要求將急救與維生醫療施作到底，病人就會因此承受許多無效醫療的折磨，也延長了痛苦的瀕死期。

        雖然《病人自主權利法》僅將拒絕施行與要求撤除維生治療適用的族群設定在重症病人，尚無法擴大為全民適用，但這仍是台灣在善終照護上非常珍貴的一項邁進。然而根據前述的討論，我們可以清楚看見，病人的自主權在蓬勃發展多年之後，依舊有許多的困境值得深究討論。究竟在消費意識高漲的現代，我們的病人自主權是否過於膨脹？–只要告知病人、經由他的自主同意後，醫療的作為與不作為就都不需為病人負責，而治療者也失去了透過醫療專業評估病人最佳利益的裁量權；還是我們的自主權仍不夠伸張？–一個經過懇切思慮表達不願因病情或治療招致極大痛苦與極差生命品質的病人，因為缺乏法源的確立，使得其在病情尚未進入所謂的臨終階段之時，都不可以有放棄治療的權利。未來，我們還需要醫學、社會、倫理與法律等領域人士的持續對話與交流，才能建構出屬於台灣本土適用的病人自主權內涵與應用。