善終討論會後之省思

安寧的種子真的是埋下了，善終討論會的質地越來越好。

今天有幾個感想。

1.要想辦法去改變「DNR」、「安寧」、「死亡」互相綑綁的概念，安寧是一種照護模式，最恰當的方式是以「照護需求」為導向，視個案與家庭的需要提供服務，可能是症狀控制、 可能是善終準備、可能是談ACP或DNR、可能是哀傷輔導、可能是決策共商、可能是照護技巧與資源介入輔導。

 
我們要破除的是以下這個線性傳統：

死亡將近-->不做治療-->簽DNR-->會診安寧

安寧要能在各個時期做靈活的導入。

2.如同「不予」較「撤除」的倫理位階為高，我們也必須知道「不作為」的位階比「作為」來得高。不管是不是末期患者、有沒有簽署DNR，每個決策都需要重新認真審視，利弊得失，該做的、期望做的，只要不是違背行善原則、也非絕對的無效醫療，那麼，就都可以嘗試。

沒有經過深思熟慮與溝通的「不作為」，就算有DNR也不算是個保護傘，那是懈怠、是怕事，對病人不公平。

3.「末期病人」是什麼這個概念還真是吵個幾十年都吵個沒完。「無法治癒」其實就是個朝向「慢性」與「末期」的方向。為什麼在醫療進步的現代，大家可以接受癌症也彷彿慢性病的想法，卻不能接受「末期」也是一種「慢性進行性」的概念呢？

4.能夠為報告的個案衍生不同情境故事的醫師是個好醫師，表示他曾經真心的關懷過許多病人才能信手拈來都是故事，但我想我感覺到的一點是：「子非魚，安知魚之樂？」，我們不該去假設我們認為的好就是好，我們認同的生活品質也是病家所認同的生活品質。一個不想治療肺積水的病人，即使最後真的證實不是癌症，但他真的想要經歷被插管拔管、放引流管胸管的過程嗎？

在儘可能地提供對等的醫療訊息後，不要僭越病人的價值觀與生命抉擇，也不要替他假設，哪一種人生比較好。（順道一提，我認為醫師高唱病人自主權、把所有抉擇的重擔都丟給病人與家屬也是非常不負責的，一個設身處地的醫師必須要能做出不帶有偏見的引導，而不是「我講完了，你選好答案告訴我」）

5.醫師，不該只提供藥物與儀器。不該只著眼於疾病或病人，而該看見「人」。他來了，我們提供專業訊息、提供關心、提供建議、提供支持力量，這也是一種治療，更是一種療癒， 不要讓病人只在需要藥物或醫療儀器介入時才想到你，不要因為他們不想要藥物與醫療儀器時就遺棄他們。

這年頭，長文沒有人要讀。所以要來個Take Home Message！

**安寧不是某個切點後提供的照護，它應該是導入式的照護。「末期」應是一種「慢性進行式」的概念！

**沒有全盤評析後，千萬不可隨意決定「不作為」。

**每個病人的生命價值觀往往大異其趣，並非病況改善、疾病可逆與生活品質提高就是一定要做的事！更不可將治療利弊照本宣科後就要病家做選擇，自己撇清責任。

**「成為醫師之前，先做成功的人。」黃崑巖前院長說。「成為醫師之後，別忘了當個人，而不是藥物與儀器販賣機。」我說。