【醫法轉譯】20160325成大醫事法律倫理論壇＿與可敬見實習醫學生對答篇（附簡單法律問題釐清）

這是一場與我的價值和學習相當衝突的一場論壇。雖然我還是提問與發言了，但經歷此會後所留下的震撼，還是讓我有點招架不住，所以晚上馬上在我的緩和醫療團隊裡討論，也寫了一點東西，意外的是，除了當場結束後有位學妹與我討論了半小時，我的不正式感想經學弟轉發後，學弟妹們在底下所留言的思考，更讓我看見我原本以為已經消失不見的思辨力，太感動，所以決定我如果把醫法轉譯視為是我的使命，那麼這篇文章便非寫不可了。

寫在前頭：這並非是我的個案，所有的細節都只在當天的紙本講義和現場得到的，對我所聞所見的做忠實呈現，但因為我的線索有限，我盡量不去評斷如何狹隘地以此案例之最佳利益做爬梳，而是在這案例觸及的問題上，做正確認知的傳遞以及闡述我的思考。

說我為最佳利益探討的歷程不夠溫柔而惋惜也好，說我對醫法之間橋樑力量的薄弱而感嘆也罷，這場論壇最後對我砸下的震撼彈，是前後測裡對於是否該「強制治療」答案比例落差之高，以及主持人所說的「我們達到教育效果了」，我其實最在意的是教育，越是年輕的醫者，越應該被保留思考的彈性，那才是我們國家未來的希望，因為人類的生命、人類的社會，只會越來越複雜，不會越來越簡單。


案例簡介

38歲女性，經人工受孕成功懷孕，於懷孕23週時，疑有流產徵象，經轉診至本院安胎。檢查後發現有感染跡象，恐不利於胎兒，其丈夫決定放棄安胎，終止妊娠。住院兩天後，該女旋即產下早產女嬰，為GA 22+5 weeks。

女嬰出生時體重為500克，雖有呼吸窘迫但尚未插管使用呼吸器治療，初步檢查有開放性動脈導管、貧血，但無重大腦部異常發現，若妥善照護，仍有無神經障礙離院的機會。早產兒父親希望若嬰兒情況危急，不要積極搶救。認為其女兒是「末期」，希望讓其女兒可以「儘快重新投胎」，而且早產兒將來有可能有殘缺，現實社會狀況下，有經濟壓力，女兒成長不好等。因此拒絕中央靜脈導管置入（給予靜脈營養）、拒絕輸血（治療貧血）、拒絕開放性動脈導管的治療（以藥物治療），並表示若此舉會造成醫護人員的困擾，將辦理轉院。

女嬰母親僅表示一切依丈夫決定。女嬰在非常保守的治療下，最終併發感染情況下，存活30餘天。

會中並表示，在家屬要求若進行治療將來就要提告的威脅之下，經歷數位主治醫師的為難，由其中一位主治醫師以「不餵食是兒虐」為由向兒少法庭提出申請，最後法庭將此位新生兒的監護權判給了台南市政府，同意醫院進行強制治療，新生兒被打上了中央靜脈導管開始輸液治療，但聽起來並沒有因此執行其他治療，於此同時，其實此新生兒身上已經有鼻胃管餵食了。

此文我設定在對答篇，因為學弟妹的部分問題也問中了我的疑慮，我先整理我們的對話於此，接下去的系列文章，我就會一次挑一個主題，闡述醫法倫的交相辯證。


對答1

生A：昨天的結論像是，因為法律會處罰你，所以不能放棄治療喔！

生B：我的答案寫：同情父母遭遇，哀！

生C：我覺得法律系古教授想說的比較像是「救沒問題，不救反而比較容易出事」。

宛婷：古教授說的，也類似醫療發生在「非醫院內」時引起到底有沒有救治義務的爭議之考量基礎。當我們開始做醫療行為時，就與病人之間成立了醫療契約，我們就有「履行債務」的義務（簡單說：答應要做你就要幫我做好，醫療契約目前通說上認為是委任契約，不要求當然好的結果，但委任的內容就要盡力完成），當醫治結果不理想時，就可能會成立「債務不履行」的責任，以刑法來看，醫療行為一旦施行了，就會考慮有沒有過失，損害了病人的身體法益，以致病人發生傷害或死亡。這與最後侯教授說的，法官會酌情判斷醫療是否已盡了所有能盡的義務是不一樣的出發點，那已經是在審案過程中判斷醫療行為有沒有疏失的層次了。

[小結]法律的教授以法理和原則闡述法律的見解，還必須透過適當的解釋才能套用進此案例，然而聽眾似乎無法在短時間內做連結。不過，此案經歷一番波折與努力，討論會後卻讓醫學生還是有「依法行醫」的感觸，毋寧是可惜了。


對答2

生C：這個案例的病人是「被(父母)決定」要放棄積極治療的。

生D：所以我也覺得昨天那個申論題很弔詭，「未成年人」範圍這麼廣是要怎麼回答？（作者 註：學生有被要求要填問卷，問題可能是為未成年的自主權之類的吧？！）

生C：其實蔡法官有提到，只是大家可能不習慣他們法律人的說法。他有點出未成年人在法律 上還可以分成七歲/十四歲 以上/下，那本案的主角是一位新生兒，是最無法保護自己的類型。

生D：對啊我知道，可是題目就很籠統的出了個「未成年人」，反正他們也只是想聽到要好好 珍惜生命還有希望都不要放棄之類的答案吧！

宛婷：未成年人是未滿二十歲，在我國沒有其他的定義（有些國家法律訂18歲），其他的年紀，都是在特別法裡定義兒童或少年之類的身份。蔡法官說了，兒少法目前在強制保護的裁判都是在家暴的部分，我還是認為，為了符合兒少保護，硬是找了一個「放棄餵食是兒虐」的理由以符合兒少法，得到兒少法庭的保護裁決，真的是把浩瀚的醫療專業與價值自己框進了狹窄的法條裡。最合理的，還是那天最後我與蔡法官一起提到的，開「什麼裁決是符合最佳治療利益」的法庭，才是正道。蔡法官提到的那本書「判決The Children Act」我很早就看完了，裡頭的家事庭法官是直接去病房訪問少年，才以認識這個人的身份做他的案件裁決的，這才是尊重人的尊嚴，不是嗎？

生C：原來您想表達的是這樣。如果能夠對「符合最佳治療利益」進行裁決，的確是最直接面對問題的方式。但個人也有點擔心這樣會不會致使第三方過於頻繁地涉入醫病之間，或過度干預病人自主？另，我們同學被要求要填答的隨堂報告(?)題目上的未成年人，可能不是指7~20歲；個人猜測係指一般大眾解讀的「未滿20歲」，否則便與該個案無關了？

宛婷：1.您說的沒錯，權力必不能有誰凌駕於誰，那麼便無法制衡，也無法權衡。尤其在醫療這個神聖的使命工作中，除非窮盡一切力量到了無法轉圜或採取下一步的時刻，才會訴諸這類我所倡議的法庭來決議，否則一定失去了醫療專業的判斷和醫病關懷的價值。2.我也要更正一下我上面的回答，法條中指的7-20歲，是不完全行為能力之人，除了很簡單的日常交易，其他決定必須有代理人同意。你們考題中的未成年人，應該確實是指未滿20歲沒錯。

[小結]不管是在醫療預囑的議題上還是任何未成年人自主的案例，早已證實臨床多次遇到此類難解的案例，使得醫療人員都在法律模糊的狀況底下踩著不知是否成罪的崖邊驚心動魄，想要解決這個社會的問題，所有相關領域的人就必須出來協商與貢獻，才能共創人類的美好福祉。「困難醫療決策」不是要聽法律的話，但法律也脫離不了相關性，倘若真的有足夠的案件需要此類裁決，就要創設這樣的機關或法庭，目前沒有案例，不是因為沒有需要，而是沒有人敢送這樣的案件出去，法界也不知如何因應。

對答3

生E：不過我覺得主治醫師其實說得很有道理呀，把代理權轉交給國家或許是那個case的最佳解答了。

生C：可是我覺得台灣目前的社會福利制度爛到爆，一兩個個案也許還處理得來，但是怎麼可能只有一兩個，那個case的設定好像是預後其實不錯，但是真的後遺症很嚴重需要一輩子有人幫他把屎把尿的孩子要能幸福的長大是很難的一件事，我不覺得目前的政府做得到。

生D：但這一個案子的前提就是預後比較好，如果換預後差的應該也就不會這麼積極處理了。

生F：所以預後好與不好的判斷又是另一個難解的問題了。

宛婷：如果深刻地走訪過國家的政策執行面，就會殘酷地發現，國家不會把心思花在考量所謂單獨個人真正的「最佳利益」上。這個案例，國家只是把代理權拿去用了「同意強制醫療」，有為這個孩子考量過周邊所有的事嗎？恐怕是沒有的。這不是討論強制醫療在專業考量上對這個預後還算不錯的新生兒上必不必要的問題了，如果醫療專業判斷是該強制治療，那麼，不需要強制令，我們也該救！！！這不是怕不怕被告的問題！

[小結]能夠幫到病人的，還是只有醫療人員。能夠堅持自己專業的，還是只有我們自己。外國的訴訟率都沒有比較低，為什麼醫生不怕被告，因為有三大理由：1.有足夠的後援，如medicolegal advisor, risk manager來幫醫師處理訟累、捍衛醫療專業；2.有良好的互助金體系：若真有醫責或需要賠償，醫師團體或是醫院的互助金可以處理，協調過程也會把補償金額協調到最低；3.國家共識與風氣：法庭除非極端個案，不然很少以刑事起訴醫師，醫師團體也習慣互相聲援，影響法律意見。而在台灣，社福體系有多少弊端與不足，連醫學生都知道。



最後，暫以此篇報導和大家分享之。未成年人的最佳利益與自主，永遠是醫療的難題。

英少女贏「死權」  拒絕換心手術
https://drive.google.com/file/d/0B58Z9JSCUu0ZV1F0TXAxZFNVSDg/view?usp=sharing

20160308醫療糾紛處理與預防國際研討會_認識MPS＋0309MPS醫糾處理流程補充

當一群醫師為了醫療環境、醫療糾紛、醫療與病人安全等議題不斷突破、師法、借鏡與檢討時，那股力量，會讓人很動容。今日這個難得的研討會，我能以非急診醫師的身份得知研討會訊息，並參與其中，實在是一種震撼與督促，希望有心投入的自己在未來能盡棉薄之力。

【台灣醫糾處理發展之政策面規劃 衛福部主秘  石崇良醫師】


事情的一開始，還是要從醫糾的處理逐漸追本溯源，才能突破改革之處。目前的醫療爭議處理模式，其實也算為大家所熟知了：調處與訴訟（醫療案件須經專業鑑定，目前醫事審議委員會一年約接受550件左右的委託鑑定）。目前的醫療糾紛之歸責仍採過失主義，至於反覆被提到的醫療法82條到底要不要再修，或是直接明文醫療去刑化之討論，經過好長一段時間的努力與思考，也有了比較明確一致的方向。「透過醫療危機與醫病安全議題的處理，讓社會與法界逐漸習於非極端情境下不以刑事起訴醫師」（刑事起訴原告不需要負擔訴訟費用，而且有時訟案處理速度會比民事快，所以台灣病人喜歡以刑逼民），是邁向所謂去刑化目標中，較為實際與寬廣的想法。

對於法界的人來說，實證顯示醫療案件經刑事訴訟成功，以及相對應的機率和賠償費用，相較於其他的刑事案件，絕對是低的，也因為考慮刑法對於法益保護的一體適用，要單獨為了醫療業修法，恐怕並不容易。

年紀落於扶養人口的病人，因為身為家庭經濟支柱的關係，成為興訟的最大族群並不奇怪，然而年紀極小或極大的人口也有相當比例的興訟率，這個現象值得關心。在國外的研究中，訴訟的第一個理由是「藥害」，但在我國因為藥物因素而興訟的比率卻很低，政府也是由此推導出「藥害救濟」具有實質的成效，而思考更多與醫療糾紛相關的救濟法案。而訴訟的第二個理由是「誤診」，但石主秘也提出，真正misdiagnosis的案件是很少的，大多數是misunderstanding以及miscommunication。傳統以訴訟方式處理醫療糾紛的方式，完全無法改善降低醫療糾紛發生、以及醫療環境惡化和醫病關係對立的狀況，所以醫療糾紛改革的目標並不是減少訴訟或是降低費用，而是「醫療改革」。

經歷過多年大大小小的研討會，「醫療常規」的解讀以及適用性也已逐步讓醫法兩界的人明白，疾病的風險、醫療個案的特殊性、照護水準的差異以及guideline到底是指教科書、實證文獻、最新的臨床研究、專家共識、還是準則，都有需要被釐清之處。而醫療案件中要鑑定出是否具因果關係或相當因果關係，也遠比其他任何案件複雜，疾病與生物體之間的交互反應，是無法完全被預期的。

這裏，石主秘特別提出，法界用的「因果關係」，往往指的是具有因果關係時，代表的就是有疏失、要負罪責，但是醫界所說的「因果關係」，往往只是指「結果和醫療行為是有相關性的」，至於有相關性是否就代表有醫療疏失，答案當然是否定的。

那麼，這麼高度的一個專業，靠著鑑定是否可以解決大部分問題呢？還遺憾的，因為鑑定醫師的訓練不足，以及存在鑑定人之間的必然差異（國外研究指出，兩個醫師做醫療鑑定，其結果的相似度僅六成），鑑定的客觀程度也成為很大的挑戰與不穩定因素。

石主秘展示了一張圖，也就是訴訟案件的數量，美國遠比加拿大和英國高，當然更遠遠高於台灣，所以，當我們要尋找醫療糾紛預防方式時，就是不要去學比我們訴訟率更高的國家。補償制度的「無過失補償」，要談的並非「鑑定為無過失」，而是「不問過失與否」，只要與醫療行為相關，就去做補償，以此促進醫病和諧以及放心討論RCA預防錯誤再發。

醫糾法在舊的立法院會期被擋下來，但是生產事故救濟條例從擬法到三讀通過，僅僅三週，原因不外乎是過去試辦計畫的成功以及條例中把醫糾法中涉及爭議的部分通通刪除，自然容易過關了。此條例明定道歉或相類似之陳述，不得作為司法證據，進一步保障了事實真相的完整性，而當問題必須透過外部調查時，也要符合匿名、保密、共同學習之原則，也不以處分或追究責任為目的。

當然，在現場，有個老問題被重提。醫糾法補償的基金來源為何？國家難道不應負起大部分責任嗎？也再度提到用健保cover這一塊。根據我過去那段時間的讀與聽，其實很多問題遠比想像中複雜，包括健保與醫療機構和保險人之間的關係，是如釋字533號的行政契約，還是民事的醫療契約，或是如何兼顧，也再次牽涉到社會保險與社會救濟的討論，其實沒有那麼簡單。不過考量到醫療高科技與高齡化社會無可避免會遇到越來越高疾病與治療風險這個議題，曾經有學者簡單以外國的數據為例估算我國的狀況，病人每次就醫多付幾塊錢的掛號費，就足以cover醫療不良結果所需的補償金額了。

論法論政策論制度，最後石主秘不忘提醒，我們的主角，還是以病人為中心。接下來，就要開始展開一場奇幻之旅，認識一個很好（但當然也不可能完全完美）的制度，來展開重新塑造醫病關係再度良好新世代的思考。



【Introduction of Medical Protection Society  Dr. Ming Keng Teoh MPS亞太區總裁】

這個月，是我第一次聽到MPS吧，MPS算是一種互助性的非營利組織，總部與分部大多在大英國家的體系。我覺得MPS有個很可愛卻崇高的核心價值理念：讓醫師安全又快樂的執業，維護醫療專業性。而且，在新加坡，醫師必須要強制加入醫責險（MPS的其中一部分服務就是處理會員的醫療糾紛），才能拿到醫師執照，MPS是市佔率最高的，而MPS在紐西蘭的市佔率也達到五成，但當然沒有那麼單純。MPS的團隊裡，有醫療法律專業諮詢顧問（這些人必須接受三年的倫理、法律、緊急狀況的訓練，而這個諮詢窗口的電話是24小時由這些受訓過的人員接聽的）、秘書、律師、通訊及媒體組、風險管理團隊、精算師、會員支持團隊等，強大的整合性與協調性，是其優勢之一，也因此能博得會員的信任與付託，另外也還有會員輔導與教育課程的部分。（另外補充，雖然幾乎都是處理醫師會員的業務，不過也有部分是幫助其他醫事人員）

MPS處理這些事：
1.Complaints（投訴）
2.Hospital Inquiry/Disciplinary（配合醫院的調查與紀律處分的介入）
3.Claims（訴訟賠償）
4.Inquests（死亡醫療事件的研析）
5.Criminal investigation（配合刑事調查）
6.Medical council（醫務協調會）
7.Others: media, MPs. Lobby, Groups（如果醫師被寫不好的評語上網或是被拍到斷章取義的影片，MPS會協助把這些問題搞定，如果有類似消費者保護聯盟的團體鬧事他們也協助對話協商等）
8.這點slides上沒有，但後續有講到，包含醫師個人的爭議事件（如被冤枉指控性騷擾其他的醫院員工）還有面對醫療爭議或訴訟案件的醫師，他們會從頭陪到尾，有需要的資源一律提供，包含後續的賠償全額負責
[看到這點就會有人問了，保費咧，有沒有比商業醫責險便宜？有的有的，以其中一位講者是外科醫師來說，就是年費一萬新幣，約22萬台幣，算是中位數，我記得我念過文章，美國當初為了醫糾而跑出來的商業醫責險，高風險科別動輒數十上百萬的年保費，立馬大家的薪水都投降、制度當然也失敗了，而且剛剛講過了，就算是天價的賠償，MPS一樣全額支付，但接下來會調保費，只是會攤到比較長遠的年限如五年，所以大家不會覺得漲價得很誇張]

身為醫法雙修的醫師，我覺得他們很棒的是沒有醫療背景的律師就只處理單純的法律問題，而要當醫法諮詢的人員必須經過嚴格細緻的訓練，確定能整合醫療事件的整體狀況，是我們國內醫法雙修者許多人的致命傷，畢竟，不是念完法就懂法也能好好改善醫療處境的。



【Medicolegal risks and trends in Asia  Dr. Bertha Woon  MPS singapore】


醫療崩壞狀況世界各國大體皆同，新加坡也不例外，再加上新加坡有大量外國人，醫療認知落差更大，也更易有緊張的衝突與訴訟。而即使我們都知道民眾的訴訟率與成功率都低，有八成的醫師還是覺得一直活在被訴訟的恐懼中。而在MPS處理的賠償案件中，有超過一半是調解掉了不用賠錢，二分之一弱是上法庭前就賠償搞定，剩下真的訴訟的案件，四件裡MPS會打贏三件。



【Being Open-is there really an option?    Dr. Ming Keng Teoh MPS亞太區總裁】


誠實、坦白的病安文化，就是Dr. Teoh與MPS、當然也逐漸成為國際趨勢的良好醫病關係至上原則。

Dr. Teoh先問了一個問題：如果今天護士給一個五個月大的寶寶打了DPT疫苗，後來發現是過期的，但是對於寶寶的健康無損，護士告知了醫師實況，你是這位醫師，你會怎麼做？

現場沒有人舉手說會誠實告知。但是良好的醫病關係原則是誠實，並同理對方的憂慮，給予表示遺憾的道歉誠意，也提供足夠的補救或確保的措施。現場也有醫師分享一個真正打錯針、也有不良後果的醫院案例之處理過程與心境。

所以，open disclosure，是非常重要的。其核心元素為：
-full explanation
-timeliness
-empathy and trust
-respect for patient autonomy
-continuing care

身為長期第一線在臨床處理高哀傷、高緊繃場面的安寧醫師，以及無法計數的家庭會議經驗，我其實有一些體悟和想法，當然，在這堂課一開始之初過於單純樂觀的情境考量與不認同，也逐步在後來的聽者與講者一問一答中得到應證。

講者當然用了一些非常實際的數據證實誠實的好處，以及民眾真的希望醫師犯錯時能誠實，我一直認同誠懇以及坦白並周全的重要性，可是這必須要有足夠的訓練，而不是單純灌輸所有的醫師「完全誠實」的做法，考量複雜的臨床情境與人性，有時，會有更難收拾的反效果。

我來談談open disclosure的核心元素。

1.完全的解釋：足夠以及病人能夠了解的解釋是必要的，但是不管在醫學倫理上還是法律告知義務考量、或是最新的醫病關係思考中，都有更細緻的學說與論點在產生。把全部的訊息都倒給病人，給他完全自主選擇的權利，就叫「尊重病人自主的告知同意」嗎？永遠不能忘記的是病人的資訊不對等，所以協助病人做「最佳利益」的選擇，也是醫師責無旁貸的責任，這必須與專斷醫療劃分清楚。而我的法學院教授也曾跟我舉過一個很單純的例子：「如果醫師今天告訴我有個藥物很重要，我必須要吃才能治療疾病或延緩惡化，但是它的副作用相對很多也很強，只不過副作用應該不會有永久留存的重大後遺症，其實絕大多數人最後可能都會嚇到不敢服用，反而失去治療機會使得健康受到損害，這種時候，其實醫師可以有專業裁量，以最有利病人最佳利益的方式進行說明義務。」

當告知對病人有不良的影響時，是可以考量病人的最佳利益不要告知，或是選擇部分揭露的。而這也不代表不誠實。例如現場有個醫師詢問，他可能miss掉一張MI的心電圖，但病人狀況可能本來就很差，有沒有delayed到治療其實對後果無影響，這時要去承認自己的miss嗎？如果當時團隊正在竭力搶救，且病人跟家屬會因為這樣的被告知而胡思亂想或擅自連結病況，以致信任、溝通與養病的心情嚴重受損，那麼適度地保留與儘可能地誠實就是最好的狀況了，而不是不顧一切的坦白。

2.即時性：即時很重要，不難想像，不要等到有狀況了或是對方已經有質疑了才說明壞消息，那麼會讓彼此的關係更差。只是時機怎麼抓，以及夠不夠瞭解與我們應對的病人和家屬之人格特質與對事情解讀的習性，就是一番心理學與經驗的考驗了。

3.同理與信任：同理心的課我可以講上一節。同理，容易也困難。簡單上手的就是站在對方的立場想，講者提供的簡單例子就是：「我很遺憾。這個併發症讓你整個假期泡湯必須要再繼續住院，你的心情想必很差，我能明白。」看似容易，但在臨床現場中，會如此做的醫師卻是少之又少。很多時候，同理的藝術，也在說法、情境、時機以及醫療人員足夠的耐心（發洩的時間我們要耐心等待不要求速決問題、而發洩在我們身上的情緒通常也不是針對個人或是抱怨醫療、而是他們無助的吶喊與問天）

4.尊重病人自主：尊重病人知與做決策的權利。（自主是我的研究主題，未來再慢慢跟大家分享，一樣先初淺了解倫理原則的尊重病人自主就可以了）

5.連續性照護：這個在錯誤發生之後，當然很重要，這是我們的誠意，也是我們身為醫師的專業與基本道德要求，當然，也可以確保提高病人安全。

【A safe and happy practice  Dr. Ming Keng Teoh, Dr. Bertha Woon】


其實，只有很低的受到醫療疏失影響的病人會知道、而且會提告。臨床情境上，還有醫師的自責以及對被告的心理壓力在影響著我們執業的種種作為。

以下哪些狀況，會讓你工作得還算滿意呢？
good outcome & happy patient
good outcome but unhappy patient
poor outcome & unhappy patient
poor outcome but happy patient

當危機出現時，我們要如何處置呢？
1.manage patient expectations：在安寧的訓練中，我們因為常要面對過去病人一直被醫方與家屬隱瞞的病情在衰敗爆發之時的期待落差所引發的諸多不滿爭執憤怒與歸責，所以熟悉此點，這個是一種「認知上的期待落差」，醫療糾紛中自然也必必皆是。

2.good communication：MPS在受訓中，也是無止盡的role play啊....這種訓練真的是血淚與辛苦換來的。

3.Shared decision making：林宏榮執行長說是未來評鑑的重點，接下來我會好好瞭解SDM，林執行長會在院內推動，當然，初步了解我覺得和安寧常使用的家庭會議具有很高的相似度。

4.good medical records：這個很重要大家都知道。不過習法的我還是要提醒大家兩個趨勢，a.醫法兩界都在思考病歷的本質了，絕不是寫給蒐證的檢察官看的，b.根據我讀判決書的經驗，病歷也不是一種可以絕對保護的證據。

5.Managing medical mishaps well：還沒有能夠全方位處理醫療糾紛的團隊或小組的醫院，要開始正視這件事了，不是各類人員加在一起就可以運作，那只是團體（group），不是團隊（team），問題不會改善的。

最後，5A要記起來。
Acknowledge problem
Apology when appropriate
Access to information
Assistance
Avoid critical comments

好好釐清事實與爭點、適當的同理與表示關懷遺憾、透過良好的溝通模式提供合宜足夠的訊息 、全程對於當事者的完整協助陪伴、以及避免批判性的言論（因為你永遠不會知道當事者在事發當時遇到了什麼不可抗力的因素以及他決策的困難度以及犯錯的不可避免性），那麼，我們就又進展一大步了。


非常棒的一個研討會，與醫病問題處理的新起步，speaker一直希望我們有人去英國總部受訓交流喔！！


2016/3/9 補充

【How to deal with malpractice in MPS system   Dr. Ming-Keng Teoh】

MPS的醫糾處理概念以及技巧在今早這個短短的介紹中有部分與昨天的重複。但有個MPS處理的流程，值得為大家補充。

案例處理流程：
1.Member's request for assistance arrive MPS:透過24小時的窗口，會員隨時可通報

2.New file opened-MLA in charge:開案後，由一個MLA負責（MLA是medicolegal advisor，這些都是醫師，且幾乎都有法律背景，並在MPS受訓三年，因為MPS相信，醫療事件決定不能讓單純的律師去跟醫師對話，必須是由醫師背景兼法律訓練的人員去跟醫師對話）
   -check benefit status
   -confirm assistance instruct & brief panel lawyers
   -contacts member within 48 hrs
啟動開案後，開始找尋最佳的立足點，並且對應合適的律師，且第一時間是在48小時內回覆會員

3.Review medical reports, records, evidence
   -key clinical and professional issues
充足而仔細的記錄閱讀，釐清所有未清的事實

4.Discuss strategy, brief for experts counsel
協商策略、專家諮詢

5.Correspondence and milestones
   -particular of claim, defense, SRF, updates
   -review quantum, probability, bills
隨時更新進度、與賠償等討論的現況

6.Review expert reports
  -breach & causation
  -supplementary questions
思考突破與細節、以及其他補充問題

會中有位醫師詢問，在醫療糾紛中，常見醫療機構（或該說經營者）與醫師處於對立角度，MPS怎麼處理？

Dr. Teoh表示並不難，如果尋求對雙方都有利的利益，這個也是最終目標，大家是要合作而不是對立的，醫院與醫師自然都會接受MPS的協助與建議，假如確實有利益衝突，會有兩組律師分別代表資方與勞方協商最佳利益，但在醫病的負擔與名譽上以及醫病關係的處理上，是尋求共同獲益的

在醫糾處理中，要記得確認事實很重要，以及在完全沒有任何疏失的情況底下不要擅自因為不想要麻煩而賠償了事，因為一旦輕易賠償的指標案件一出，可能會讓民眾群起效尤，屆時整體醫療環境會更加棘手。（但確實台灣的文化中有許多例如民意代表壓力等情境因素，不過至少要把「補償（我沒有錯只是同理你的loss）」和「賠償（我有錯，醫療傷害或醫療疏失做compensation）」分清楚。）

從法律觀點談病人的自主權

本文刊載於「藝啟華開」2016年3月號。  

  


        民國104年12月18日的晚間，立法院三讀通過了《病人自主權利法》，彷如一根擦亮天際的火柴，明亮、卻仍有點顫巍巍。這個亞洲第一的病人自決法案，雖然振奮了重症或末期病人照護團隊的士氣，但絕非是一條容易行走的坦途。病人的自主權，在這個醫療自主的年代聽起來似乎天經地義，但存在於台灣社會的病人自主議題，卻充滿值得討論之處。

        自主原則是典型西方個人主義文化下的產物。西元1914年，於Schloendorff v. Society of New York Hospital判決中，Benjamin Cardozo法官為醫療自主權做出了經典性的陳述：「凡是心智健全的成年人，都有權利決定身體所遭受的處置；外科醫師執行手術時若是沒有取得病人的同意，就是構成侵害，須為此傷害負責。」然而，外來的文化移植到國內，遇到了許多文化背景因素下的困難。如病人往往較為沈默、而家屬的意見至上，我國目前除首段提到的《病人自主權利法》之外，目前在《醫師法》、《醫療法》、《安寧緩和醫療條例》的法條中，均規範醫師應將病情與治療選項告知病人「或」家屬，也就是表示，如果只有家屬知道病情、而病人不知道，那麼也是沒有關係的，在此前提之下，是否真能適用英美法所引進的「告知後同意」的醫療行為模式，還有待抽絲剝繭地檢視。

        而在法律面一直被討論到的「病人自主權」與「醫師專業裁量權」的衡平，也是多年不墜的議題。當我們談到「病人自主權」與「醫師專業裁量權」彼此的權衡時，可以回到醫療上最熟悉的醫病關係之演進來省視。傳統的醫病模式，醫師處於一個父權的角色，不需告知與解釋，就決定病人應該接受何種治療，病人也會信服於醫師的專業，病人的同意僅在於相信醫師會為他做最好的選擇，並沒有參與在醫療決策當中。而隨著社會的變遷，醫療普及化、人權更加被重視，甚至開始有保險制度與醫療商業化的影響下，醫師開始提供客觀的訊息供病人決定，病人也須為自己的決定全權負責。然而，前述模式並未考慮到病人對於醫療資訊的理解能力以及未受過醫學訓練、其價值觀判斷的可信度，於是又有新的模式被提出，包含詮釋指導模式和商議模式，詮釋指導模式是由醫師協助病人澄清內心的想法、而非告訴病人應該選擇的內容，商議模式則像是朋友之間的協商與溝通，醫師在詳盡解釋之後，可以協助病人就其追求的價值選擇一合適的治療方式。

        由上可知，醫病關係之間的信賴與協力義務，以及「告知後同意」法則是病人擁有醫療自主權的核心權利與義務，然而，如果病人對於告知後猶豫是否要同意或是做出對自己身體不利的治療決定、以及雖簽署同意書之後仍回頭控訴當初對於醫師的說明並無法理解等尚未有一完善解決方法的情境，也是現今在醫療糾紛實務上遇到的難題。

        我國在民國89年通過《安寧緩和醫療條例》的制定，正式為在生命末期時的「不施行心肺復甦術」確立了法源依據。施行十多年以來，有許多病人因此受惠，獲得了尊嚴而平和的最後一段人生旅程，然而，隨著安寧緩和醫療照護的細緻度日益提升與適用族群的擴大（如從一開始的癌症病人與運動神經元退化性疾病，另外將腦心肝腎肺等八大非癌疾病的末期病人也納入在適用族群），只著重在末期或臨終病人才可以適用的安寧緩和醫療條例逐漸顯現不足之處，也面臨許多醫學上的討論和兩難，如一位80餘歲的耄耋老人患有必須截肢才能保全性命的糖尿病足併發細菌性敗血症，老人可能本來就已經中風臥床、無意識能力，截肢之後一樣面臨傷口困難照護的問題，此位老人乍看之下似乎並非屬於末期病人，然而身上器官的病症也確實俱往不可逆之路邁進，且積極侵入性的醫療手術可能會換來更差的生活品質以及新的照護問題，我們該以單一疾病來評估其治療的可預期性、非截肢不可，還是要把他當作是一個整體的人來看待，尊重他曾經表示過的生命價值，而讓敗血症自然而然地帶走這位老人呢？或是一位仰賴呼吸器方能長期生存的病人，在心智能力健全的情況下，表達希望撤除呼吸器以結束對其毫無意義的人生時，我們該如何面對他的請求？在美國，有《末期病人一致權利法案》（Uniform Rights of the Terminally Ill Act）提供此類重症病人進行維生醫療選擇的法源依據，然而考量到國情的不同，我國諸多醫法兩方的學界和實務界之疑慮聲浪不斷。在台灣，我們針對這類病人還是無計可施、想幫助這些病人的醫師難道一定要遊走在法律邊緣嗎？

        隨著醫療預囑和預立醫療自主計畫概念的推動，我們逐漸為此類醫療臨床困境鋪設了一條尋找答案的道路。透過在疾病發展的前段，由病人所信賴的醫療團隊與病人談論未來可能的病情變化以及治療選擇，並且將緩和醫療的定位與定義釐清：是隨著照護需求的浮現而提供的疾病舒適照護，而非疾病末期或臨終時刻才可以接受的照護，逐步討論出一份因應此病人之罹病與治療歷程、個人價值觀與生命經驗的體現而產生的醫療契約書，除了使用如首段提及甫於我國通過的《病人自主權利法》這樣的特別法來做為法律效力的肯認之外，應藉著了解德國經歷多年的立法討論，終於在2009年將醫療預囑納入德國基本法的修法條文背後的重大意義：「無論在疾病任何階段，病人所做的關於醫療決定過程的任何醫療預囑，都應該是被尊重、而且在法律上是永遠有效的」，來反思我國的問題，倘若台灣可以做到這樣，那麼病人的善終權利方能受到真正的保障，而不是如目前在臨床上所見，因為病人曾經表達過的醫療預囑未有法律效力的保障，以致於如果有家人因為哀傷的情緒使然、不願病人離去，或是遠方不了解病情的家屬突至病榻前要求將急救與維生醫療施作到底，病人就會因此承受許多無效醫療的折磨，也延長了痛苦的瀕死期。

        雖然《病人自主權利法》僅將拒絕施行與要求撤除維生治療適用的族群設定在重症病人，尚無法擴大為全民適用，但這仍是台灣在善終照護上非常珍貴的一項邁進。然而根據前述的討論，我們可以清楚看見，病人的自主權在蓬勃發展多年之後，依舊有許多的困境值得深究討論。究竟在消費意識高漲的現代，我們的病人自主權是否過於膨脹？–只要告知病人、經由他的自主同意後，醫療的作為與不作為就都不需為病人負責，而治療者也失去了透過醫療專業評估病人最佳利益的裁量權；還是我們的自主權仍不夠伸張？–一個經過懇切思慮表達不願因病情或治療招致極大痛苦與極差生命品質的病人，因為缺乏法源的確立，使得其在病情尚未進入所謂的臨終階段之時，都不可以有放棄治療的權利。未來，我們還需要醫學、社會、倫理與法律等領域人士的持續對話與交流，才能建構出屬於台灣本土適用的病人自主權內涵與應用。

     

周海威律師演講筆記：「醫」起來瞭解：醫護人員勞動權益

雖然跨了縣市，但能在美麗的東海大學校園聽一堂值回票價的課，就值得了！

想要對勞動法有精準深入的認識，歡迎到周律師的人氣部落格（他也是商周的專欄作者喔）

冰與火的世界  http://53973000.blogspot.tw/#gsc.tab=0

對於醫護勞動條件環境的改善，周律師和我的想法一樣，得先要把各領域的正確觀念帶到醫療環境中，以先求判別與自我保護，逐步調整，而非徒然與貿然的抗爭。

八仙塵暴的醫護過勞，已有醫護人員過勞罹難了，這消息，很少人知道哪！周律師經手調解，目前一位32 歲的年輕心臟外科醫師在急診室急性心肌梗塞過世，亦有5位護理師因此過勞，其中一位21歲年輕護理師不明原因昏迷至今仍插管治療中。

先行觀念：

1.醫師是否適用勞基法不可以用投保勞健保來作認定、但至少適用職災勞工保護法

2.醫檢人員、藥師、護理師、獸醫（87年就適用啦）皆適用勞基法

3.責任制不是隨便定義的，必須要有一定的程序

4.只要不適用勞基法就無法提勞資爭議

5.勞動部只能對事業體做裁罰的動作、無法改善勞動環境。勞檢之後呢？什麼都沒有？針對同一個勞檢違法事實，如事業單位沒有改善，可連續開罰。

6.在談勞動條件的爭論時，要記得條件不是非一及二，所以處理醫院勞資爭議時是要談動態的內部平衡

7.法院對年資的認定，是以投保勞保的年資，而非醫師對學會報時數等訊息

一、醫護人員契約問題

-保障年薪：只要契約上說幾個月的本薪，就代表本薪（比如說15個月的保障年薪：12個月＋3個月，多出來的三個月必須要是本薪而非年終獎金或績效，因為年終獎金都不是在勞基法保障內）

-最少要做幾年的約定條款：在法律上用比例原則，比如說要看工作內容、薪資來審酌最低服務年限，內容很差薪資很低不可以規定過長的年限，最低服務年限的概念是從航空業出來的，上法院的時候如果月薪低於六七萬通常法官認為不可簽最低服務年限

-營業秘密：病人隱私算是營業秘密？法官並不認為。

-競業禁止條款：契約裡有競業禁止條款絕對可以簽，但醫院必須要有補償金，競業禁止條款才算成立。也就是說，如果員工想從A醫院跳槽到B醫院，被醫院禁止，醫院必須要補償員工，醫師也適用，如果醫院不願意賠償，則就等同沒有條款，除非個人的專業是只有某些醫院才能執業，否則完全不可以禁止員工跳槽到其他醫院

-高額的違約金：簽約金多少，違約金應該就是多少，但離職不可以是違約的條件（所以合約上高額的賠償金到法院都會被法官打槍）

-預告要離職的時間：

1.預告要離職的時間也是以在職期間長短為基準，薪資很少的隨時說要離職並不會違法（但預告期間只要規定超過三個月就是違法）。離職的交接程序在法院也是必須會被釐清的，如果醫院沒有明文規定，勞工只要自己寫一張離職交接清單就可以對法院交代了（證件、制服等醫院的東西都歸還，有護理師因為制服沒有還被告過....；line就可以當作傳達、最好傳群組、曾有護理長主張沒有已讀、但其他群組成員已讀；存證信函還是最好、要發給醫院的人資部）

2.醫院的離職對醫院所造成的損害必須是醫院要舉證的

3.保人未被禁止，但這樣的觀念是被淘汰的

4.法官一個月的結案數要有40件，對於遙遙無期的案件法官會很不耐煩的，法庭上因為裁判金額的一來一往所耗費的時間長，堅持表達自己的賠償困難，法官會為了快速下砍裁判金額

-工時：周律師認為必須先分專科來訂合理工時。On call都算工時（所謂的休息時間＝充分自由使用的權利），工作津貼不能因為減少時數而減低工資。目前法定單週工時40小時，如果工時減低是因為醫院的關係，不可以減低工資。

勞動部解釋令：

事業單位停工之原因如係可歸責於雇主，而非歸責於勞工時，停工期間之工資應由雇主照給。（行政院勞工委員會八十九年八月十八日台八十九勞動二字第○○三六○一八號函）

績效獎金如係以勞工工作達成預定目標而發放，具有因工作而獲得之報酬之性質，依勞動基準法第二條第三款暨施行細則第十條規定，應屬工資範疇，於計算退休金時，自應列入平均工資計算。（行政院勞工委員會八十七年八月二十日台87勞動二字第○三五一九八號函）

-責任制：目前針對護理早已無所謂責任制。責任制必須要上公文給勞動部，勞動部回文才可以用。醫師尚未適用勞基法，但可以跟醫院議定工作時數。

二、加班費計算公式

年薪/12=月薪/30=日薪/8=時薪

加班費計算：前兩個小時*1.33, 後兩個小時*1.66，若超過四小時？原則上違法，但就適用*1.66

假日加班：日薪加倍

勞資會議目前制度並不齊全，目前醫界組工會一定會失敗，因為不會協商。我們應該要善用第三方，最好邀請勞動部（他們出來協調有KPI所以很樂意出來啦）參加，他們會將勞資會議當作是一個調解過程，而且主動通知政府機關來參加勞資會議，目前雖沒有法律強制，但是對醫院是一種加分。

除夕到初三加倍薪資是一定要給的，如果沒有給加倍薪資就是違法的。

加班申請單：如果是醫院要求員工加班，加班時數的登記就是醫院要負責的，如果是員工自己要求加班的，就要員工自己填。（記得平常要留對話記錄、簡訊之類的證據阿！！！！才能證明有加班但醫院沒有盡到登記的義務啊）

加班給付的方式：現金或是補休，如果年度總結補休沒休完，就要折成現金

三、解決方法

醫療行業是類同於服務業的性質，周律師目前在北部的兩家院所以分科的方式計算各科的工作時數，與醫院談論工作時數的議定。

台灣的醫療，民眾都覺得我自己是使用者，我付費就要使用啊！

「健保」與「財團」是我們要改善醫療環境非常重要的重點！

1.不建議用抗爭的手段：除非是想用罷工，不然不要用這種方法去改善勞動條件（周律師預言南山人壽的罷工一定失敗，資方根本沒有受到威脅）

2.勞資雙方要開始學習對話：先學會這個談判協商的過程，針對亟欲改善的對象開始一條一條改善，每個月開一次會議。不要想著用勞檢，因為只會針對事業體罰款，不會去爭取勞工權益。

-先確定在醫院發生勞資問題時，專責的窗口對象為誰？   

-開會記錄可以寄到勞工局做核備，勞工局都是被動查核的，如果有開會記錄，會減低查核的次數

3.簽署團體協約，制定合理的條件：30人以上可組企業工會，但企業工會沒什麼可怕的，最可怕的是產業工會（不限地點、不限人數），勞方的團體協約是有法律的強制效力的，資方不可以拒絕，產業工會可以要求提供財報，並要求改善條件。醫護勞動權益的保障，必須要慢慢的在立法院內成立醫護專法，才能真正得到保障（找到醫療行業的平衡點，因為實在非常困難適用勞基法）。

我們對基本概念要有正確的認知！！勞動權益不是依「法」要求，不是抗爭，不是貿然納入勞基法，而是勞資協商！！！！

然後我們要團結！團結！團結！

周律師想要對醫護統整、改善勞動條件所做的正確認知傳遞的發心，真的非常令人感動！

p.s.醫師值班時數和薪資：原本的日薪要給，多餘的，超過基本工時的就要有加班費，如果是假日，則要有加倍的薪資。目前無適用法源。

一本充滿情感的契約書，讓愛在遺忘中發芽：論《病人自主權利法》對失智患者的意義

本文刊載於民國104年12月21日關鍵評論網
http://www.thenewslens.com/post/260615/?utm_campaign=shareaholic


作者：

謝宛婷（奇美醫院緩和醫療中心主治醫師、成大法律研究所碩士班）
陳炳仁（奇美醫院緩和醫療中心奇恩病房主任、台灣高齡照護暨教育協會理事） 



「我不曉得自己在哪裡。」
「別擔心，妳在家裡。」
「我迷路了。」
「妳沒有迷路，妳和我在一起。」


莉莎．潔諾娃（Lisa Genova）在《我想念我自己》（Still Alice）一書中，寫著這樣一段主角和她先生的對話。失智患者的照護之所以艱難，正是「情感的容易涉入」、與「情感的不易涉入」，而不管天平往任何一端傾斜，都將造成病人與照護者生命的失衡，進而讓愛損耗殆盡。


情感的容易涉入，是因為失智患者一點一滴失去與外界的連結，那是一種逐步被推入陌生世界的過程，他們對於自我保護或自我堅持的圍牆開始頹圮，於是任何人都可以輕而易舉地成為照護他們、甚至為他們決定一切的人，而心智的退化將讓他們再無行使拒絕的平等地位保障，最後，行動能力、進食能力亦被剝奪，進而失禁，眼神呆滯、無法言語，生命到最後或可還留有一絲情緒反應的能力：呻吟或是微笑，但那便也是僅存的本能了，遑論再次體現自己的主體性。


情感的不易涉入，是因為在失智患者中後期的照護決策過程，需要諸多面向之利益的衡量，也必須兼顧家人、照護機構的執行與運作能力和意願，是以當我們窮盡心力儘量捍衛患者的個人自主意願、尊嚴以及醫療照護最佳利益的當時，還必須受限於經濟、社會、家庭與醫學倫理、國家與律法系統等議題的困境。很多時候，當一個決定形成時，我們仍不知道是否已貼近了患者的感受與心意。


而台灣剛通過的《病人自主權利法》對於已經失去自主表達能力的失智患者而言，無疑是一本充滿情感的契約書，一點一滴地探討與書寫，並讓這樣的生命意願記錄具有不可被推翻的效力，讓天平得以平衡。


關鍵評論網於12月20日刊出沈政男醫師<為什麼將重度失智納入《病人自主權利法》是嚴重錯誤？>一文中（http://www.thenewslens.com/post/260526/），沈醫師特別將「人工營養與流體餵養」提出來作為批判的重點，此處實有以微觀著之疑慮，惶惶然認為是針對失智患者而設下的不利條款更是未竟全盤理解之後的斷論。


人工營養與流體餵養（Artificial Nutrition and Hydration，簡稱ANH），是國內外在探討預立醫囑（Advance Directives，簡稱ADs）或維生治療醫囑（Physician Orders for Life-Sustaining Treatment，簡稱POLST）的重點，作為尊重一個人民決定生命歷程（此處並不狹義地侷限生命末期或是罹患何種疾病）所希望被對待的醫療樣貌，這是一種重視溝通、正確訊息傳遞、並再三肯認的詳盡過程，即使民眾在未失去決策能力前的討論仍舊無法下決定，我們依舊有限時嘗試治療（Time-Limited Trial）為民眾的最佳利益把關，嘗試一切治療後，如果無效或是因為治療遭受極大苦痛，便可以停止。


而台灣《病人自主權利法》中明訂進行預立醫療照護諮商時，便須清楚讓當時尚能自主表達決定的病人，清楚了解未來「處於特定臨床條件時」的各項處置之利弊得失，進而探詢其本人之意願，醫療團隊必須讓患者理解未來在失智病程中出現吞嚥困難時，有人使用導管灌食，並不受苦、也樂天知命，但也有人使用導管灌食仍舊無法維持生活品質，反而是拖延瀕死或諸多併發症纏身的殘破病體，所有的資訊完整提供後，再由患者本人根據自己的價值衡量系統做出決定。


沈醫師一文中點出台灣一個荒謬的現實醫療狀況，「重度失智患者因為不吃飯而被過早插鼻胃管，或者插了以後沒有定期評估拔管可能，一插到老的情形太多了，因為這樣最省事。」筆者們認同沈醫師論及台灣的長照體系的確仍有大幅進步的空間，照護的普遍知能更需加強，由口餵食是基本的照護，也是願意花時間心力照顧的表現，反觀筆者們在第一線的照護場景，看到許多失智患者被插鼻胃管、為了不讓他們自拔鼻胃管又遭受約束，使得長輩痛苦憤怒狂捶床緣掙扎等事層出不窮，實在心痛。然而這件事既然是個錯誤，沈醫師既知台灣亟需追趕的照護要點為何，又提出「國民可以選擇重度失智以後不插鼻胃管，是一個荒唐的錯誤。」讀來令人費解。對於沈醫師該文表示台灣的現實醫療情境並非竭盡所能地協助重度失智症患者由口進食，筆者們深表贊同，但也更釐清了失智照護未來該努力與改革方向，不是積非成是地儘可能放置管路餵食，而是在人力的補充、照護技巧的教育提升、甚至食物製備、口腔護理的積極提供，來達到正確而舒適的營養支持。


我們並不期待每個失智患者畢生都不需要人工管路提供營養灌食，只是期待更多元、符合不同個體之生命價值觀的選擇。筆者們藉由台灣健保資料庫的研究發現，失智患者生命最後一年被置入鼻胃管灌食的比例高達73%，遠高於任何重視生命末期照護的國家，其中重度失智以上的患者群使用鼻胃管比例一定更高。法案所通過的極重度失智症患者，意指除了認知退化外，也合併著各種身體機能的退化，國外實證研究已陸續發現，鼻胃管或是胃造口灌食等醫療措施與由口進食相比，對於極重度失智症病患的存活期延長、營養指標改善、嗆入性肺炎或褥瘡風險的降低都沒有助益，但生活品質卻高度可能大受影響。而過去強調提升生活品質的安寧緩和醫療提供失智症患者的時間點都太晚，以台灣使用的CDR（臨床失智量表）或美國使用FAST（功能評估分期測試量表）來決定服務時機仍時常落入末期判斷失準的窠臼，因此對於失智病患，應該要以照顧需求（care need）為導向來考慮緩和照護的提供時機，讓長期照顧與安寧緩和照護如何無縫接軌，這也是筆者們目前戮力以求的突破。


沈醫師文中提到，「而家屬也剛好沒有照顧意願，不願意花時間花人力花技巧餵食，那麼老人家就可能在家裡餓死。」營養當然是老人照顧的一大主題，但不是全部，而這個論點便是忽略了「失能老人保護不足」的議題，並非廣插鼻胃管能解決的，這將失去提升家庭成員對失能老人照護的警覺性，使得老人照護品質有走回頭路之嫌。至於「或者家屬想要照顧，但老人家已經事先囑咐不願意插鼻胃管，那麼也不能要求醫療人員強制給以插鼻胃管灌食，於是老人家也可能餓死。」生命之終點如落葉凋零，餵食管並不是一定要帶著跨越死生之線的必需品，生命的意義，恐怕不是如此侷限，更不能以非本人觀點偏而概之。
   

各界對於如何讓一個人儘可能在台灣法律上保留自我決定的能力所做的努力令人感佩，因為這與憲法上所保障的各式基本人權習習相關，國內外學說論述與實務經驗如汗牛充棟，然仍難謂有放諸四海皆準的黃金準則出現。過去以「生命絕對保護原則」作為即使賴活也勝過尊嚴自然死亡的看法已然過於粗糙，而近年來，更有諸多研究顯示過度的治療反而縮短了存活期，積極治療本身更可能因為侵害了患者的生命權與健康權，而有違法疑慮，也更賦予醫師注意該停止無效醫療的義務。而東方文化一直以家人的「替代判斷」來作為失去決策能力患者的自主意願，其實存在著大大的危機，因為也有研究告訴我們，家人或代理人與本人所做出的決策，吻合度僅有68%。


經濟學人資訊社（EIU）公布2015年全球80個國家安寧緩和醫療（Palliative care）的死亡質量指數調查，英國排名第1名，台灣位居第6名，排名是亞洲之冠。當我們的成果讓世界有目共睹的時候，其實是許多團隊在背後舉步維艱、承擔誤解與批評，將照護民眾一生直到終老的心意化為實質的成果，我們期待各個領域以全面而正確的認知與觀點進行交流與激盪，那麼，這將是台灣全民之福。

《病人自主權利法》：我的同意與我的疑慮

本來一直想等寒假的時候，把我這個部分的想法寫成小論文，也算是完成我自己心頭對《病人自主權利法》一路以來的想法，雖然我在本質上是贊成身心靈極度受苦的病人有選擇各種治療方式的權利（含不作為的專業判斷，意思是決定不要做某項治療行為也是一種專業的醫療裁量與病人意願的最佳協調），但其實我也可以領略病人的自主權體現在醫療範疇的許多層面，因此，對於倡議病人完全決定自己的善終權為什麼會受到各界人士的反彈，我是可以接受，甚至我也打算以此為出發點，再根據自身的經驗，論述一套醫法兩界都可以理解的脈絡。

最近在寫研究所的功課時，我深深體會，我們奮鬥了二三十年的安寧照護，以及通過了十多年的《安寧緩和醫療條例》，其實，尚未深植在熟悉末期照護的醫療人員之外的人心中。

趁著這個法案推出的同時，也正是我們痛定思痛的時機。

柯P提出的五大困境，便是我一直倡導的，但在現今的論述中有些並未獲重視，以下就此五點，做一些探討，也算是對此法案一個思考的交代。


一、病人沒有獲得被告知病情的權利

東方文化使然，我們的家屬主義至上，以及所謂的不捨情緒氾濫，幾乎是以訛傳訛地認為病人勢必會在接受壞消息之後崩潰，然後全然失去求生意志。但是，不知道自己的病情，就沒有談論預立醫療計畫的前提，這是我一直服膺的。

然而不管是：

醫師法第12條之1：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。

醫療法63條：醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
　　前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。
　　第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。

醫療法第64條：醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
　　前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。

醫療法第65條：醫療機構對採取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查，並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。
　　醫療機構對於前項之組織檢體或手術切取之器官，應就臨床及病理診斷之結果，作成分析、檢討及評估。

醫療法第81條：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。

甚至是：

安寧緩和醫療條例第8條：醫師應將病情、安寧緩和醫療之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情及各種醫療選項時，應予告知。

都沒有規範醫師應該告訴病人病情！！！


現今臨床醫師接受告知壞消息的整體溝通訓練仍然薄弱，法條既然規定可以告知病人「或」家屬，那麼一般的醫師一定挑簡單的事情做，那就是告知家屬。

告知的方式是可以被好好安排的，漸進的、在壞消息中帶有希望的、具支持性的、部分揭露的，這些都可以把壞消息帶來的衝擊降到最低，當然，在壞消息的適應過程中，勢必會出現有各式負面的情緒，但這不代表病人走不過去，也不代表病人就可以因此被犧牲了瞭解自己病情的權利，而越老的患者，雙重弱勢更明顯，家人都以一句「就讓他快快樂樂走完這段日子吧」，殊不知，隨著疾病的摧殘，這些老年人都是在不明不白遭受折磨的過程中走完餘生的居多。

最後，針對這個議題，甫於12月15日通過修法的《個人資料保護法》，已確定將病歷列為敏感個資，必須在許多的條件下才允許被當事人以外的人知道與利用，我想醫師不願意告訴病人的狀況將越發無法在法律上站得住腳！



二、病人的自主權被忽略

這是一個高唱病人自主權的年代，而末期、或病情不可逆的病人其自主權卻可悲地不被重視。當越來越多的實證醫學告訴我們積極性的治療往往更加縮短了病人的存活期，我們卻還停留在「積極搶救到底」的錯誤觀念，並將之對應到法界的「生命絕對保護原則」，或是當家屬的氣勢壓住醫療人員時，我們往往盲目地以「家人一定是最了解病人的人」而採用法律上替代判斷的原則時，卻硬生生忽略了研究告訴我們家屬所做的決策，與病人自己所做的醫療決策相比，吻合度只有68%。

給予自主權，讓更多的人適用法案，之後透過層層嚴謹的網篩過濾病人自主意願的最佳利益性，才是我們該做的。如此方可給予醫界謹慎以對的心態、也才可解除法界疏於照護人民健康權與生命權的疑慮。



三、預立醫療自主計劃（Advance care planning）的無效性

在病人末期階段DNR（不施行心肺復甦術）合法了那麼多年之後，我們的法律規範竟然一直停在這裡，而沒有擴大到末期階段的整體照護計畫制訂與確定其法律約束效力，一直是相當令我匪夷所思的。

POLST（physician orders for life-sustaining treatment）和DWD（death with dignity）的概念恐怕很少人知道，而二〇〇九年德國民法第一九〇一條修法已經將醫療預囑（advance directives）推進法律的層次，一直也沒有太多人著墨。

POLST簡單來說，是人民可以針對自己進入生命末期時，一些維生醫療處置的決定，通常是人工營養水分的施打與灌食、抗生素的使用、以及洗腎等，登錄在某個系統中，他可以在就醫時與醫療機構的系統連結，所以醫療人員就可以知道這個民眾所表示過的意願。通常分為三種：我只要舒適治療、我願意接受侵入性治療但如果無效或太痛苦就不要、我要接受一切積極性的治療。

我們會在家庭會議中談論或在病歷上記載，但是這些決定因為沒有法律拘束力，天天都會有被推翻的情境，只要有一個家人在我們病重時跳出來說要救要告，那麼病人就只有等著受苦的份，他曾經表達過的話：完全不算數！！！


四、非末期病人的治療選擇權是被忽略的

有些末期病人一點都不苦，含笑壽終正寢，明明帶著一個極大的病，卻身體舒適得很。

有些非末期病人（但也帶有不可逆的疾病）其實苦得不得了，明明也沒哪個器官馬上要罷工了，卻活得生不如死。

難道，自己身體的症狀要靠別人來決定你舒不舒服？我同意值不值得繼續活下去是相當個人價值觀的想法，也需要整個醫療體系甚至社會系統審慎的評估，但是今天如果在一個嚴謹的病人最大利益的評估下是可以選擇平和死亡的，為什麼一定要被阻擋？

我在這裡也先不提植物人、長期依賴呼吸器的患者。

我想大家可以先去讀讀Scott Nearing的故事。



五、無法自行委任醫療代理人

醫師法、醫療法裡漫天飛舞的家屬、關係人、法定代理人......卻從來沒有出現自主委任醫療代理人的想法，這是直到安寧緩和醫療條例裡才出現的。我今天不能委任一位最能代表我意願的人當我的醫療代理人，即使他與我沒有法定或血源的關係，而可能必須讓不怎麼瞭解我的法定代理人決定我的醫療事務，這確實也是一項怪異的事。

所幸在人民自主權逐漸受到重視的今日，法務部已決定逐步將「法定監護」制度改為「意定監護」制度，醫療事務即為監護人可決定的其中一項重要的內容。

那麼，這個議題屆時便可迎刃而解。


我認同病人自主權利法案，但是我打從心底認為現在推動它確實過早，並不是法案內容不好或有倫理可議之處，而是台灣的醫療界與民眾的素質尚無法負荷這樣的法案（這點我與許禮安醫師心有戚戚焉啊，安寧緩和醫療條例訂得太好太早，台灣的照護根本還做不到），另外一點就是，我們是有辦法在「生命絕對保護原則」與「病人自主權」中獲得一堅實的論述，可以讓醫界與法界都放心的，但目前卻沒有同時熟悉末期生命照護以及法律的人來搭起一座可信的橋樑。

僅以此短文，記我對病人權利自主法案的思考、贊同以及未盡贊同之處背後的緣由。

祈願，我們在終老或重病的那一日，都可以舒適、不要受苦。

20151201-1203台灣醫療糾紛關懷與調解研討會與工作坊

我本來就預期此行會有至大的收穫，然而卻未曾預料，本非空無一物的我，過去內在沈甸甸的學習，會經歷彷彿離心機上的大幅震盪，所有的細胞在一番耳目一新的旋轉之後，各自洗牌、沈澱、分層，以完全不同的樣貌出發。

對蔡秀男學長的敬佩我就不再言說，但我感念的是他從不居功厥偉、對有意或充滿熱情往同一方向前進的後輩給予毫無保留的鼓勵與提攜、而那種鼓勵是充滿創意與行動力的，帶領著大眾前進的路並不容易，因為大家的步調永遠無法一致，我們雖是團體、甚至是團隊也都還是帶著各自的生命工作經驗與自我價值觀念，然而，正向力量的引導，經過時間的醞釀，似乎自然就會趨攏同一個明亮的目標，散射而出的感動，就是我們的槳，撐著一竹筏的人、帶著相同頻率的理想，渡往安穩醫療環境的碼頭。

全程的陪伴參與、早已內化並信手拈來的妙語字字珠璣、以及對核心成員的大膽放手嘗試，我想是蔡秀男醫師在這場他所謂的「佈道」過程中最成功的領袖特質。

而不只是蔡秀男醫師，工作坊的講師與指導員們在在令我驚豔不已，三兩分鐘內功力便可傾囊而出，初學者或可倍感驚奇，但對於已有概念或有類似實戰經驗的我們領略起來，更知那是一種三重的建構：(1)對人性的熱情與敏銳度：奠基於曾掙扎或深刻反思的生命經驗、對醫療、護理或其他醫事相關工作的奉獻與投入；(2)反覆地練習與內化：雖然講師們都以天生我材必有用鼓勵我們，但台上十分鐘、台下十年功的真意是永遠體現的，每一場如臨大敵、如履深淵的糾紛調解經歷，都是帶著勇氣涉入、置生死成敗於度外但雖千萬吾往矣的鞠躬盡瘁、以及學習、提取、熟練、活用過程的反覆琢磨；(3) 自信卻謙虛的生命態度：優秀至極的一群人，但課程或分享中只有堅定的自信、溫暖的感動，而沒有認為自己已臻高峰的自滿、對於任何有不一樣光輝的夥伴、哪怕是個笨拙的新人，都秉持著必可交流成長的心態，涵容與激盪後的成長，自有一番不同的格局與高度。傅子珍院長秘書、江淑芬社工室主任、劉宗瑀一般外科主治醫師、郭盛賢臨床心理師、紀文晶護理師、孫蔚青護理科副主任......，諸位大師，出手便知有沒有啊，實在令人佩服！


台灣本土溝通關懷調解學總論式的介紹，我在數月前與阿男學長初次相見歡的時候，已撰寫一文，未來將稍作修改後收錄到台灣本土溝通關懷調解學相關的出版書籍中。
http://ingraceward.blogspot.tw/2015/11/blog-post_22.html



以下，就我未來想向院方建請成立正式關懷小組的方向與構想，來撰寫心得。


（一）關懷調解小組的成立與員工關懷

員工健康促進與員工關懷是一個現代醫療機構進步的典範想法，然而落實的方式如百花齊放、份量也虛實不一，而根據醫療機構屬性的不同，偏重的方向也大不一樣。然而不管之前各醫療院所在員工關懷的著重方向與需求因應的考量為何，104年的醫院評鑑條文第1.8.4及1.8.5便明示：「建立醫事爭議事件處理機制，且對涉及醫師爭議員工有支持及關懷辦法」，及「訂定醫院與媒體溝通之規範並落實執行，以維護病人之隱私與權益」。

成立關懷溝通調解小組除了是評鑑的條文要求，更實質的是應付日益龐大複雜的醫療體系、醫療行為以及不停隨著時代改變的民眾就醫慣習，那決定是醫療機構（決策層級）、臨床人員（一線執行面與人才留用存摺）、以及民眾（社會對醫療關懷的正確識能）之三贏局面。而關懷溝通調解小組的規劃與成功，有幾項重要的因素。

1.機動性高、彈性充足：

單打獨鬥應付醫糾的場面在各醫療機構仍所見多有，不論是醫療機構未嗅出此等身心損害對人才夭折與機構提供的照護品質的隱形殺傷力、還是未曾細究而擅自以為付出這樣的時間與人力成本是相對虧損寧可循傳統途徑提供毫不健全的調解機制或是自認贏面較大而任意訴諸司法解決的高傲、抑或未曾對人性的掌握有所正確認知終究落入形式而非實質的心理靈性照護之窠臼，都是現今醫療機構內處理醫療糾紛調解機制必須重新打掉練功的因素。也因此，團隊的成立，必須有個執行力高、以人性關懷為最高指導原則的召集人，輔以熟知各項調度與戰略應用的策略師，還有彼此坦誠卻充滿激勵態度的成員，而此團隊所有的核心成員都必須要有獨當一面的能力，平時相輔相成，戰時隨時都可以調度一批品質不會變動的兵將，如此，方為一堅實而能及時發揮功效的團隊。

2.需與醫療機構的其他面向結合：

包含品管、病安、社心專業、公關媒體、醫倫法律的諮詢小組，雖然平時這些單位也都是竭盡所能的運作著，但必須知道，即使只是看起來發生在「一位醫師或護理師或其他醫事人員」與「病人和家屬」之間的衝突與糾紛，都必須視為牽動醫院每個環節的危機，所有上述的資源在事件前中後的溝通整合與目標調整，都必須重新定義與定位。

3.關懷員與調解員的品質：

這點至關重要，也是小組會否成功的極大要素。現今醫事人員盡皆過勞、醫院常必須考量成本，因此在人事應用上一人身兼數職的狀況極為常見，只要能與關懷調解沾得上邊的職員都可以被指派為任務分組，殊不知沒有經過完整訓練、見樹不見林的半專業應用，常會適得其反，而緊迫且非專責的指派（可能是壓榨原有臨床工作以外而指派去處理糾紛）和未授權給予任務執行的無後顧之憂，也都是失敗的主因。

4.堅實的資訊平台：

第一時間的通報、證據的記錄與保全、高層迅速而全面的掌握案情、甚至一次事件處理之後的回顧和檢討，靠的就是萬能的資訊系統，連結的網絡方式依醫療機構的資訊處理能力和小組成員間習慣的溝通方式可有彈性調整，最重要的就是所有人的動作與訊息必須同步，如此才有醫療機構整體對外進度與口徑一致的穩固和可信賴形象。

而主事者對於調解小組一再出入負能量場景後，身心耗損的快速必須有所警覺，小組成員必須被照顧，需時常給予成員自我探索的時間與空間，這分為兩個層面，一個是「自省（傾聽內在）」，我們最常反省的就是我是否有能力承載、以及我是否投入過度或連結自身的經驗以至於影響到事情自然發生的速度，另外一個是「自制的助人（愛護自我）」，高壓的工作環境、過度負荷的壓力、悲傷、憤怒或是淚水，亟需要在成員之間互相釋放與被治療，浩劫之後又重生，方有醫療關懷的力量。



（二）調解的真義與內涵

調解先行的原則，不是只要每件案子都搬上調解桌就對了，那還只是調解的最初階。疾病的預防與發展有三段五級，醫療糾紛的爆發也是如此，冰凍三尺非一日之寒，除非引起糾紛的對象確有不可預知的性格或身心偏差，否則有太多的端倪，是可以透過教育訓練、提早辨識以及階段性釐清而化解掉的。

中立調解員：中立的角色非常重要，他是一個媒介、橋樑、轉譯者，是調解能否成功的重大因素，因此調解員情緒的穩定和偏好的隱藏，必須要有極高的功力。倘若病方真的介意調解員是院方的人，未來整個關懷調解協會的人才庫也可彈性調度他院的調解員前來協助。

TCM(Teamwork Care Mediators)、TDM(Total-Solution Dispute Managers)

以關懷為中心、NBC認知分析、IPI根本利益分析、LAI談判協商技巧的應用。此部分是溝通調解學中較固定卻基本必修的技巧，之後再為文詳述，這些技巧除了必須在課堂中清楚知道以外，一次次的實戰練習才是熟悉的不二法門。

而我在數年安寧緩和照護場域中有幾個學習，其實與關懷溝通調解學不謀而合。

高階同理心：有技巧的複述（不是當鸚鵡而已，而是用對方懂的話提取病人一席話的重點，並在重要的地方、尤其是情緒給予正確的命名），聽取弦外之音（主要談判者須瞭解病人的就醫過程、好與不好的就醫經驗、病人平時對於困境的處理方式[coping strategy]、以及對方的社經地位和熟悉的生命經驗），然後同感（靠著傾聽、真誠、不說沒有實質意義的鼓勵與安慰話語、善用肢體與沈默的時間[當我們也無言以對時，短暫的沈默會是一種很棒的解藥，喋喋不休想要填補空白或進一步解釋有時會讓對方更混亂無法跟上或反思]）。

時間：調解不以成功為目的，即使成功達標也未必是一場人性雙贏的調解，調解必重過程，尤其牽涉到哀傷或是極度的憤怒時，時間也是調解的一項利器。而調解員能夠這樣看時，才不會將所有的成敗責任攬在身上，使得過大的壓力影響到自我能力的表現，更重要的是，耗損可以陪伴案家或院方走下去的能量，只有知道自己也有可能無能為力、卻不會放下他們不管時，我們才具有陪伴對方走到最後的勇氣與信心、也才有面對混亂與不確定性的膽識。



（三）媒體公關的應對

報喜不報憂，是人性最原始的傾向。對於攻訐反射性地捍衛或回手，一樣也是最原始的人性。

醫院的高層或主事者、以及對外的發言人、公關，就必須有要攻克這兩項的能耐，藝術而技術地反其道而行，才能夠下一招漂亮的棋。


誠實為本、立場堅定明白、面面俱到的人性關懷。說來容易，實行起來卻困難重重，但卻是危機處理的首要原則。

若整件事情醫療機構或醫療人員無疏失或不妥之處，則須在第一時間澄清，但用語必須柔軟而堅定，並表示將針對立場觀點溝通的落差再予檢視，且誠摯歡迎再次的對話。

倘若該事件醫療機構或醫療人員確實可能有疏失，千萬不要打腫臉充胖子，必須說明已進入真相釐清與檢討的流程，將會給病家一個清楚的答案，如若機構應該負責，也絕不推諉。並適時的焦點轉移，將病家或媒體的目光轉移到院方目前正在做的正向處理中。

而醫療暴力（身體或語言）絕對是譴責的，我們要的是專業、全人與溫暖的醫療診治與照護，而非消費者至上的無理行為之姑息，這也絕對不能扣上醫德的大帽，倘若院方無此承擔的力量，這樣的效應一再漣漪，將是社會的共業，醫療崩壞的推手。我們不需要得理便不饒人，但也不能罔顧恣意任行的欺侮侵犯了醫療人員永續經營的能量以及其他患者的就醫品質。

而如今媒體網絡的快速，一件事情的爆發往往如散彈般發射，若未適時地為傷口止血，那麼就更難處理散彈所造成的傷口對於醫療機構形象的損傷了。所以聲明稿、適度的醫療機構對外發話、甚至醫療機構本身網絡的訊息主動發佈，都是重要的工具。

而有的時候，善用靜默與不回應，是正向形象的經營，如何在迅速正確的阻斷不實訊息與預見隨時間過去而即將到來的公評之間拿捏，實屬不易，有時必須借力使力的運作，藉由他人之口來自證清白、甚至贏得稱讚，絕對比自己攻訐偽誤的消息來得更有說服力。


醫療糾紛，就像我每個不停問我：「我那麼認真配合治療，你們為什麼沒有辦法把我治好？我還想活下去。」的末期患者一樣，我們必須要彼此陪伴認清事實（縮減認知落差）、設定實際的目標（全人關懷、心願完成、未來病程變化與各項治療的利弊和限時嘗試治療的停損點、給予同理而非虛浮不實的同情或希望）、容許負面情緒的紓發（謹記憤怒與哀傷常轉移到醫療人員身上、無須受傷生氣、我們必須適時地牽引轉化、給予關懷、即使是最簡單的頷首與拍肩）、以對方最熟悉的語言、對話方式、宗教等各種可以貼近的方式、不心急地釐清千頭萬緒，那麼，即便不能含笑往生，也可平安善終了。

20151121 Smart Healthcare研討會「走出囚犯困境」筆記（二）：講者內容整理

講者內容的這個部分，我做了重點摘錄，中間一樣夾雜著我的思緒。



【研討會設計概念】李紹榕醫師

談判學會網站上的這段話，正好呼應了我對於很多學說的想法。並沒有哪個學說是可以獨立存在的，以我一個做身心靈安寧照護的醫師看來，醫療的問題或是政策，一樣要關注人的身心靈、社會的文化與脈絡、以及時代因素的影響。

「談判」這個辭﹐乍看以為是雙方在劍拔弩張狀態下﹐要進行決裂前最後一次分配似的。其實﹐這字在英文叫做”negotiation”﹐其原意不只在於異中求同達成合意﹐並且也是指觀點互異的各方透過溝通﹑協調及合作而一起工作或生活的方式。換言之﹐它首先關注到人的心態﹑個性﹐乃至於心理模式﹑生活型態﹑文化﹑機制﹐以及機構等等。

從每日於媒體中蜂湧而出的光怪陸離，我們應該就可以敏感的認知到，這個社會，有好多的齒輪卡卡的。而這位我只能從關注議題中不停看見他現身的李紹榕醫師，舉辦了這場研討會，讓人非常佩服。當他說：「我多麼希望我的老師能在這裡聽聽，我們這群人做到了什麼。」語氣中，我聽到了好多好多複雜的情感。

Insider：論的是體制內的觀察、思考與試驗。
Change management：論的是放眼世界、學習良善制度、正確的改變我們的認知與思維，且避免移植新制度時淮橘為枳的水土不服窘境。
Outsider：走出去一道原被指定該如何砌的牆，愛留在inside，能量走到outside。


李紹榕醫師的理念、經驗與做法，我自然不多說，轉述的一定沒有本人論的好，更何況李主任有自己的部落格跟臉書頁。其實我超愛木容公子部落格上banner裡的那句話：「我心有所愛，不忍讓世界傾敗。」

http://shaojunglee.blogspot.tw/2013/06/blog-post_287.html



【台灣醫療應變體系的彈性力～以八仙塵暴事件為例】劉越萍醫師、台北市政府衛生局醫護管理處處長

1.在一個無所是事的暑假開端，一個廣告得超大的全亞洲色粉派對，如果你是個學生，會不會對廣告動心？會不會去參加？在塵暴派對之前，醫護管理處曾經針對主題路跑做管理，嚴審計畫書，已注意到某個活動形成風氣時，背後可能的危機。

2.身為醫療人員都知道，我們在醫院裡就有非常多的演練。從急救演練、火警演練、大量傷患演練等，但如果實際遭遇過一次就知道，實際情況與演練時絕對有很大的落差，因為我們很難掌控「人」這個變因，如果災難事件中的人數少、或是人群主要是受過相關訓練的專業人士，那麼事情會好辦一點，但這一次，是慌亂到幾乎無法掌握的一般民眾。我們是否曾經教育我們的民眾，大量傷患災難事件發生時，請相信政府的指揮，可以安排最適當的醫療照顧，以致輕症傷患也看到救護車就搶著上，完全加深檢傷分類的困難度？

3.我們的醫療、尤其在那個緊急狀況下，花了多少人力在處理訊息的傳遞？劉處長不停的被要死傷者名單，我們急救系統裡的照護人員已經忙著照護患者了，還要不停的key資料，沒錯，名單很重要，政府公部門要知道、媒體要知道、各救治醫院間要知道、家屬要知道，我們是否能在病人進醫院前就有自動匯流這些訊息進入資料庫或雲端的方式，對資訊從業者來說，這應該是不難設計的。

4.官方的專區與數據圖表都慢於民間，實有一部分原因是代表官方的訊息必須要有一定的精確度，官方資料負有儘量正確與連帶影響後續決策的力量，實在不得不慎。八仙事件後，成立了專管中心，但只是多了行政人員，對於災難surge capacity之後的照護拖得長長的尾巴，是否有醫療人力與物力的投入與安排？沒有，專管中心形同虛設。

5.八仙事件後有志願換藥的醫師與護理師，說要到他院幫忙。然當時我就很有疑慮，相信曾在醫療體系裡工作的人都知道，醫療照護品質的控管是很重要的，燒傷病人又有特別要注意感染的問題，外來的人恐怕再幫得上忙之前，就已經是管理者（如護理長）的負擔，無怪乎醫院寧願調其他時段班別的人員、或熟悉此醫院運作體系、但已離開此醫院的人員回來幫忙。

6.社心的支持絕對重要，但開了一堆會後，我們經得起一對一的心理支持嗎？此決議後是否有足夠的宣導與安排，民眾的利用率根本就超低。災難事件絕對也要全人照顧，但工作量短時間大量上升，品質在哪裡？

7.八仙塵暴預估的死亡率是25%，至今實際的死亡率是2.6％，而且費用為美國的1/10，我們的血汗醫護勞工創造了超級不可能的奇蹟，這該讚嘆，還是悲嘆？

8.以災難性質來說，高雄氣爆雖遠比八仙塵暴來得嚴重，但氣爆創傷機轉太巨大，很多人就是死了，或是肌肉骨骼內臟傷害嚴重，無法撐過去，然而塵暴僅是體表或呼吸道傷害，創傷機轉沒有那麼巨大，人可能會活，後續的照護問題考量是完全不一樣的。

9.民眾的「沖脫泡蓋送」觀念教得很好，但以後還要教更前面的「停滾躺」，這樣的教育已經發送到小學與幼兒園單位了。

10.塵暴事件傷患人數達500人上下，演練時沒有過這麼大的數字，我們三小時內將最後一個病人送離事故現場，以國外的數字來看，大量燒燙傷患者的事件72小時內分流完畢是標準程序。我們需要廣設燒燙傷病房嗎？當初SARS事件後廣設負壓病房，結果到今天因為維持經費不足，政府已經要各醫院自己負責維護。

11.民眾是可教育的，包括7-9月一般民眾至台北市急診就醫量較去年下降許多，我們是不是也要教育民眾，災難事件時如何配合政府的指揮？

12.「床」的定義，不是那張實體病床而已，而是包含床的照護人力與醫療資源，要有關係沒關係來關說的，請搞清楚這一點。我前幾天在聽醫法風險三修的陳俞沛醫師演講時，也剛好聽到這一點。

13.勞動體系的問題：加班就要付錢，不是災難事件加班才要付錢。災難時唯一要做的就是暫時取消勞基法為了避免過勞而限定的工時上限。

14.我們的應變彈性？出來上班的人員的家庭照護問題？

15.每次災難發生後，好多人（含公部門與民眾）都在想，我們還撐得過去，下一次也撐得過去？這個不健康的想法何時可以改變？

大多數識與不識的人都肯認劉處長不管是在急診醫療角色上的貢獻或是擔任處長的不私心與負責，然而即便如此，這段演講不管台上台下均有不滿的聲音出現，我倒是認為，當官之為難，非深陷其中者可知，倘若認為終究還是官擺官樣，那麼便不如自己去當幕僚、或是自己當個官，看看在理念堅持與自持清廉之下，還是有多少的不得不？

我其實很佩服劉處長在接受質詢、或是因為自我想法與政府部門有所差異、卻仍囿限於官方作為的束縛而招致批評時，那份氣定自閒與儘可能誠實以告的侃侃而談。

當我們在八仙塵暴的某些事件裡批評公民素質差、無同理心時，我們是不是該以所謂教育者的角度來看看，我們是否曾卸下自己高高在上的自負，或是認為孺子不可教的無奈，再一次地試試教育我們的民眾，每一天，我們在門診、病房裡，不也對病家如此重複善誘，即使知道無可改變，那為什麼不對我們的民眾也做？上醫醫國，他們也是我們的患者啊！

翻轉醫療，就要先翻轉大眾的醫療教育啊！



【台灣健康醫療的危機與轉機】前台大竹東分院王明鉅院長

王院長的作為，可讀遠見雜誌這篇。
http://www.gvm.com.tw/Boardcontent_29131.html


我其實已經沒有數王院長現場獲得幾次掌聲了，妙語如珠也深得醫師的心啊，從他在新竹因為晚上沒有醫療資源，協調新竹縣市的基層醫療協助晚上的夜診未果開始，第一個笑點便出現在「晚上開車千萬不要超過桃園再南下（因為如果車禍找不到神經外科醫師了）」，笑聲背後，真正救命醫師的流失，卻是國家多大的痛與隱憂。

成功再次翻轉台大竹東分院的王院長，並未因此將自己的思維限制在成功經營醫院而已，他提出自己不停向健保署提出經費應與國健局合併（健保署一年有6000億經費，國健局僅40億上下），以疾病預防和健康促進為首要顧念，當可省下許多疾病後段所花費醫療支出的「一塊麻糬理論」，然而健保署多此以「生病後才是我的事」打回票，國家的淺見與短視近利讓人訝異。在此處，王院長又提了一例，一個腎臟功能已有輕微受損的慢性腎臟病的患者，窮盡醫師的苦口婆心、結合營養師、藥師等各團隊的輔助，花了兩年的時間將腎臟功能降到正常的指數，團隊只能賺到2000元，而任由患者的腎臟功能毀壞到需洗腎的地步，一年可以賺50萬，試問，究竟誰要讓自己陷入花盡力氣、做盡保健預防還被病人嫌、然後不賺甚至還賠的窘境？

在台灣，喜歡逛大醫院的醫療慣習已經有一百多年了，一個誕生二十年的健保，妄想扭轉病人的就醫習慣，落實轉診制度，焉有可能（在此還尚不論這個制度的荒謬乖誕之處）？

而健保這個不知究竟該歸為社會保險還是社會福利的制度，假如好好落實，甚至以保險理念考量，假如長久不使用健保也有調降保費、太常使用有調升保費的規定，自然減少病人doctor shopping的機會。（但現下保費已然不升反降，也已成定局了）

另外，自從民國84年這個為全民謀共福的健保制度上升之後，民刑事的醫療訴訟也逐年增加了，遭健保與醫療訴訟雙面夾殺的醫師們，到底要幾個20年才會醒呢？

再來，醫師們常常不自知的就是「告知後同意」這件事了，更遑論告知這件事病人到底懂或不懂，王院長說，醫界裡的我們總閉關著認為「流程對、結果交給上天」、卻從來不是從民眾的觀點去看「流程誰在乎、結果不完美你們就等著瞧」，這是一個非常自然的人性，不是奧客才會這樣想，醫師們何時才能領悟？真正用脫下白袍的腦袋去思考？

台灣的經濟與健保一天到晚會被拿來跟美國比，但大國小國的經濟試問可否相提並論？包括大國是否容易做好全民健康篩檢（但小國人少地小很容易掌握）？以及大國當然容易落實轉診（小國地小那麼容易就找到然後跑進大醫院）？更何況，美國的財務都在國內流動，頂多只是財富重分配，自然也容易跟藥廠、醫材廠商談價格，而我們的錢卻是一直不停地往這些國外廠商流動啊，錢都給出去了，還要壓榨在島內的醫療機構與醫事人員身上付出的專業與勞力費用，健保早就注定是一個不能永續經營的制度。




【趨吉避凶？兼善天下？台灣醫崩解法戰略：TDM, TCM, MOSTA之理論與實例回顧】蔡秀男醫師

這部分可以我之前第一次聽阿男醫師學長演講後的心得先補充
http://ingraceward.blogspot.tw/2015/11/blog-post_22.html

阿男醫師學長以善念、慈悲為首要心念，帶著強大的法學內涵，走遍全台提倡以全方位關懷、快速整理爭點定調醫糾走向等培育優秀的調解人才，除此之外，身先士卒參與法官訓練的課程擔任轉譯者角色，並是醫勞盟草創之時至今的重要支柱，實是我敬仰無比的前輩。



【從醫療制度的分類看台灣】葉旭霖醫師

我們國家，實施了一個自稱自外國引進，但外國根本就不願意實施的一個制度。哀哉。

前半部分的理論，在我的前一個研討會筆記裡已有撰寫，另外可以參考這些。

https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?t=88689

葉醫師談健保、談核刪，信手拈來盡是嚴謹的研究與考察，還有個人犀利深刻的反思，建議大家先閱讀這篇他在臉書上的精短結論，之後再與葉醫師討教，我相信他會很樂意的。

https://www.facebook.com/groups/1671101009797272/1681658582074848/

在OECD國家裡，若比較是否有浮動點值、家醫科守門員制度以及核刪制度，發現僅有奧地利和我們一樣沒有家醫科守門員制度、使用浮動點值，但他們沒有核刪制度！！！！所以總體來說，台灣實施了一個全世界都沒有實施過的悲慘健保制度。



【健保無理核刪之反制】洪浩雲醫師

在網路上認識的洪浩雲醫師，和現場認識的很不一樣。但我覺得這都是他。我更相信現場所見的才是真正的他。

對我來說，他不畏無理的欺侮，卻也在成為鎂光燈下的焦點時，學習思考適宜的應對進退，甚至他表達為了不讓自己的師長難為而決定收斂自己的言論發表那份真摯之意盡從語中流露，讓人感佩。

他也做了一個對提問者很棒的回答：「你進節目時就會有感覺，現場是不是與你對立或充滿敵意的人，我們要達成對話，一定要假設自己是對方，站在對方的立場思考與回應，交流才會成功。甚至有些節目很可能對你斷章取義而產生不良言論效果，但那根本不是你的原意，所以我也慎選節目、慎應對記者。」

大家都說，他在演講中不一樣。但我卻認為，這才是真正的他。臉書上的言論也是真的，但那樣的表達方式，或許也是一種他獨特的個人藝術與風格，僅此而已，心最要緊。

洪醫師也是臺灣島報的作者，在此致上敬意，也再次推薦大家閱讀島報。

https://www.facebook.com/report.for.tw/photos/a.1484990018385930.1073741828.1484987641719501/1683542398530690/?type=3&permPage=1



【依法行醫行不行？】張志華醫師、醫勞盟理事長

再次論及醫療法第82條，故意或過失的議題，以及告知義務、醫療水準、醫療專業裁量等盛行議題。

我想以他的一張圖，來表達我們行醫的困境。

【逆轉醫療生態系】錢建文醫師、醫勞盟常務理事


上午彰基看診，下午趕來演講的錢建文醫師，一樣描述醫療現場實際過勞狀況以及疲於醫療訴訟的緊張社會關係中。

講到核刪制度時，赫然發現我的照片竟然被使用了，這也算與有榮焉嗎？不，只能說，核刪這個不合理至極、誇張至極的制度，是每個醫師都會遭殃的，而最近做急救CPR被核刪的議題，比我這件更誇張。

當初健保制度的緊急上路，說是要先求有再求好，殊不知，世界上所運行從來不二的醜陋事實就是，求有之後，就永遠不會好。

【囚徒之道：看透隱形的牆，重新定義賽局】蔡依橙醫師

新思惟國際的蔡校長好像也不用我多說。大家一定都認識他比我多，上過的課應該也遠遠勝過我。

掙開傳統醫學輩份與發展的藩籬，開創一片從來沒有過的醫療相關的天空，賽局，是因為你還決定在裡面玩才會困住，如何開啟自己的新賽局，值得我輩深思。

今日現場也有許多是否出國發展的聲浪，但與我曾經聆聽過的意見一般，每個離開台灣的醫師，都有一個理由，而這很常跟家庭有關。

對於自我的根（root）的依戀，以及在國外行醫的弊端與缺點，都是在決定移民之前，必須要審慎考慮的，否則，就跟蔡校長一樣繼續愛台灣啦！



【TED and TEDx Taipei】楊斯棓醫師

聞楊斯棓醫師已久，今日果然百聞不如一見。

而且不愧是河洛話最佳辯士啊，語言使用轉換之精妙，引人入勝。

在談那為了一個信念一心一意，願意付出所有時，磅礡之氣，如雷霆萬鈞。


大家說久聞不如一見的一場演講一張投影片，他是一位真正的講者、述說者、實踐者，豐富的內涵，即便不需捲動任何一張投影片，也無法錯失任何一個屏息。

有句話很有趣，很多人都有記錄下來。楊醫師的前面是蔡依橙醫師，後面一位講者是陳畊仲醫師。

「前有蔡依橙，讓人心一沈；後有陳畊仲，讓人心沈重。」

我相信這一定不是信手拈來，就算是，也是經歷過千錘百鍊之後，自然形成的外在幽默而內在富含深意的隨口溜小詩。



【確定崩壞，你怎麼辦？】陳畊仲醫師

陳畊仲醫師，是個用小我的身心實踐的最佳典範之一。

他說，每個人要吹響自己的小號，為理想奉獻，從「我做了什麼」，再進一步到「可以做什麼」，同樣站上TED舞台的他，沒有因此停頓，反而更謙虛的反思，如何發揮更大更實用的影響力。

而其中，他也提到，我們不要被政府官員或未經詳細證實的報導給矇了眼睛，如健保保費與制度的調查，官方或透過媒體給我們的訊息，顯然與實際的民調全然不一致。

他除了展示了自己在崩壞過程中試圖當那一根柱子的過程，也介紹了好多根柱子，即便這是個傾圮的世界啊，誰說一根根昂然而立的柱心，無法重新扭轉頹勢呢？

或是，精衛終能填海，我們耗盡所有捍衛我們所愛的一切了嗎？





囚徒困境，大家一起走過一段路，這是一個轉折點，有一部份需延續，有一部份需跨領域結合，有一部份需摧毀後重建，尤其是政治面，而我再一次的深深敬佩，今日主辦與主講這場研討會的每一位，都是鬥士，他們不只是「想要」怎麼做，而是「已經」這麼做。

我得要急起直追。如果我想要表達我殷切的醫療關懷。做我能做的。

聞蔡秀男醫師談「醫療關懷溝通調解學」之心得初寫

寫於2015/6/23聽阿男學長演講以及與之聚餐後

若說今天身為幸福醫院的員工是我最豐沃的土壤、那麼今天蔡秀男醫師的一席演講與分享就是一瓢讓魔豆長成參天大樹的靈水。

CICARE（connect, introduction, communication, ask, respond, exit），是院內推行的關懷文化，我把一枚精心設計過的logo所製成的胸章，別在識別證套上，而大多數的人，別在白袍或是護理制服的領口上。在醫病溝通工作坊裡、同理心演練教學活動上當過學員、也當過教師。曾經列席醫學倫理討論會、醫療倫理委員會，汲取與分享。身為安寧緩和照護的醫師，我們與團隊合作無間的提供身心靈關懷，而照護的觸角，甚至遠達未臻完滿的前段醫療遭遇以及具興訴意味的場景中。一直以來，我們浸濡也實踐著某種文化，使我們內在所服膺的價值透過我們的作為外顯，卻從來都沒有發現，我們可以再提升眼界，俯瞰並創造一個更全方位、更符合現代醫療場域的關懷模式，因應日益複雜的醫病關係。

數年醫療溝通調解學的耕耘、十餘年醫法結合的學習與磨練、數十年自我長成與社會不同階層浮世繪的涵納，形塑了我眼前這位溫暖、熱情、積極卻不執著、勇敢卻又涵容、以空馭滿的學長樣貌。「舍利子，是諸法空相，不生不滅、不垢不淨、不增不減。是故空中無色，無受想行識。無眼耳鼻舌身意，無色聲香味觸法。無眼界，乃至無意識界。」我腦海中頓時響起平時已倒背如流的心經內文，也回憶起讚賞著病人畫筆下那幅地藏王菩薩的平靜與無求。

今日的心得，以幾個重點作為記錄，往後，再就每一細節，做一專論。此文，就如同書籍的序目或大綱吧！

一、一技在手受用無窮的醫療溝通調解實戰步驟

蔡醫師有他自己的口訣、心法與SOP，但秉持著今天他的分享：「你們要直接取去用也罷，要內化了自己再想新名稱也好，我只是希望透過善的傳遞，將臺灣的醫療帶往更好的境界。」我想用自己的語言簡單整理之。在整理之前，我想到了存在主義大師歐文亞隆提到的漣漪效應，蔡醫師曾被自己所帶來的感應與感化所驚奇，而我也深信，水花也終有盪出浪潮的一刻，因為在我們追求真理的過程中，會發現，這條路雖似天上宮闕、高處不勝寒，卻又於困頓時覓得知音而知美善依舊存在。

首先，極速的通報反應，危機處理引信觸發。這時，調解者必須進入「空」的備戰狀態，所謂「空」，這裡的消弭成見，不只是對許多看來似乎是麻煩製造者的對象、甚至也包括我們在面對弱者時所自然浮現的道德價值和道德評斷。接下來，釐清爭點，一切講時序、因果與事實，既力求實證也重視經驗法則，是非對錯、風險過失，去除了心慌與恐懼，不證自明，自己看清了爭點，便也沙盤推演了未來每個可能發生的場景，也就不會自亂陣腳或互扯後腿。而在這個階段，更不要有院內外各式層級的包袱，初步危機處理結束後，發表一篇入情入理的聲明稿，以定調事件最真實的原委。

接下來，關懷事件中的每個人，基層員工、院方協商者、病人與家屬、甚至關說代表。以我自身處遇高張情緒以及今日演講與實戰經驗中更體會，所謂的同理，其實就是「置身事內」、就是「陪你一起同仇敵愾」，這不需要一起情緒失控或是同聲辱罵哭泣，只消一句沒錯、一陣點頭如搗蒜、一記義氣的肩拍就可以達到，與當事者一起理性的沸騰，同感真誠傾聽，是關懷的不二法門。關懷所使用的語言，必須是對方熟悉的，越貼近當事者的生活經驗與搏感情模式最好，絕對勝過看來權威四溢的專業論述。

提供關懷者出面的層級越高越好，關懷小組的成員越多元化越好，這個時候，不患軍師多，只怕我們掌握得不夠多、不夠深。而非常重要的一點，照護者也是需要能量挹注的，也因此，提供關懷的高層與各職級人員，更需要被關懷。

二、不卑不亢、不踞不恭的捍衛正義

哈佛大學麥可桑德爾教授的「正義」課程，告訴我們，正義不是拿來群聚盲目力量的用詞，正義是一種理性思辨後的產物，合乎民情期待、合乎社會文化脈絡。「悲慘世界」中的<Do You Hear The People Sing>，就是無法深覺公平正義的一群所發出的不平之鳴，多麼觸動、挑起每一根神經、喚醒每一顆淚腺。正義得來不易，能有機會守住正義者，更不可輕易撼動底線。以客為尊的消費性奧客，甚至動輒對醫療人員暴力侮辱相向，以及醜陋無知的關說與施壓文化，是我們必須去迎頭痛擊的腐朽之處。

三、媒體文字力量的應用

社群網絡的褒貶，論述文章數量之多不在話下，兩派的爭執更是永無止休的一日，身為現代社會的一員，我們肯定社群網絡以及媒體的力量，但如何不被群眾力量煽動、或是在質量不一的言論中獲得目光並被正確擷取引用，考驗著經營者的智慧。正如同關懷小組不只要設立、更要培育與訓練，文字所傳遞的價值觀更可改變潮流與風氣，如何運用，慎思、明辨、大膽、謙虛，是必備的原則。因此，既不必對此種社群網絡的紛雜偏頗感到害怕，也不需要被其帶來的褒揚讚譽灌了迷湯，以致忘了內自省的功夫。

四、溝通的過程是動態的

如同疾病的變化歷程並非套用教科書上的描述，法條的應用不該是硬把醫療情境套上去，溝通的過程也是動態而美麗的。「剛強易折，柔弱不衰」，老子的守柔處弱能橫亙古今，足見禁得起朝代的變動與演進，是真理、是顯學。如初次設定的目標因新獲得的訊息、或新出現的狀況、或新加入的主角而需要變動，那麼不要質疑，便沿著此流的方向順勢解決，身為調節者，不能要求事情順著我們的安排與預想走，俗諺「兵來將擋、水來土淹」就是最明白的指引，蔡醫師說無招勝有招，如宗教界萬流歸宗的愛與慈悲，溝通是為了使事情突起的畸角被抹平，使湖面下的漩渦歸於平靜，那麼，溝通是否要照著模板走、還是上善若水也是不言自明了。

攻克醫療糾紛困境的金鑰，莫非人性的關懷。這是一個以人構築而運作的世界，人的七情六慾便絆住了每道過不去的關卡，一個以懸壺濟世的理念代代相傳至今的醫業，本就流淌著關懷生命的初衷，縱有再多大小石粒滾入此浩瀚江流，人因為與這世界、與他人有所連繫而感受存在、而抵抗終極的死亡孤獨，又有誰會排拒真心的關懷呢？尋得了因，方懂得了果啊，而因與果交相循環，在這世上，恆生不滅。

20151121 Smart Healthcare研討會「走出囚犯困境」筆記（一）：個人思考與發想

與10/25的「翻轉健保！健康照護的公共性與商品化」相較，今天的研討會雖然少了些扎實的學理引領、也有一些複述的言論（可能是現場不同講者的複述也可能是長期關注此議題所感覺的複述），但光憑現場領受主辦者、講者、醫勞盟成員以及與會者們那顯然遠比燭光更閃亮的殷切，以及這些充滿勇氣的人實踐一己關懷之使命的歷程分享，便是我付費進來此研討會最珍貴的獲得。

誠如我一直服膺的，我們就是社會裡的「人」，發生在社會裡的一切都是因為人的集結、以及因應供需的市場所逐步複雜化的，也因此呼應了不管我們是何種的立場與思維，跨怎樣的領域，這社會充滿了這個時代的困境，非只醫療。所以我相當佩服李紹榕醫師從談判學會裡看到各個職業的困境所帶來的此研討會發想，這是一種巨觀的眼界。醫勞盟張志華理事長的一句話，也是我一直以來的感嘆：「醫界是一盤散沙！」

我們都讚許批判的勇氣（包含對今天研討會設計或講者內容的批判），只有彼此支持卻又適切針砭才是共同成長最理性而正確的態度，但我卻在此刻，想要柔軟地呼籲，當我們捫心自問，是否已經用如同今日站在前台那一群人「雖千萬人吾往矣」的氣魄實踐、改變或奮鬥了些什麼，倘若沒有，那麼我還是希望，給他們更多的掌聲，然後我們要併肩同行，屆時比他們更勇敢走在更前頭都無所謂，但在我們成就什麼之前，請感念前人種樹所付出的血與淚，那不是每個人可以輕易做到的。

這篇筆記我會先寫下自己的感想與思考，下一篇會接著分享一些今日研討會我認為很重要的內容。在此之前，也再次附上10/25「翻轉健保！健康照護的公共性與商品化」的演講筆記連結，或許可供各位讀者參考。

http://ingraceward.blogspot.tw/2015/11/2015.html


1.當我走入法律的跨領域時，選擇了一個必須修滿所有的法律系基礎法學學分才能畢業的法研所，就是期許我的跨領域，是從一個專業的培育脈絡原點開始，如此，我才能是個最有助益的「轉譯者」。上個月 14 日新出刊的《Nature》科學期刊中，有一篇新聞專稿〈Science in court: Courage of conviction〉談到司法精神鑑定：「被指定作為專家證人的人不僅僅只是走進法庭站在那邊，誦讀 data 與圖表，然後對（被告的）罪性提供意見。許多人並不熟悉法律體系『像迷宮一般複雜的』（byzantine）操作、並且需要某種程度的訓練。在美國，聘請專家證人的律師通常會為了審判（順利進行）花時間訓練他們」，並且在美國與英國，都有相應的訓練課程，甚至有相應的認證（certification）。

今天在座的各位，於BAND或會場上詢問了許多跨領域的問題，有法律的、有公衛的、有政策的，試著回答這一切的人，是否有足夠的學養、以及引領每個命題探討的睿智與涵容？我們需要非常多高素質的轉譯者，才能形成一個優質的智囊團，終究不能忘，醫療不能自外於這個社會。


2.理性之餘，感性是支持我們做很多事的原動力，相信還留在醫界、或仍為了醫療環境而努力的每個人身上都竄流著這種感性的熱血。所以，我今天做的第一件小事，就是「加入醫勞盟會員」、然後成為定期定額的捐款人，我今天，真的很受張志華理事長感動，他說，第二階段DRG他們真的沒有餘力再處理了，那個我們一直以為還是非常浩大的醫勞盟，其實是苦撐著，裡面有非常多優秀的人才，但人才需要我們起而行的支持，我們不能再有遲疑。


3.今天有談醫療、談法條、談健保、甚至在解決某些困境的路上需要深入了解保險的運作，近來，我與法研所的老師、同學一起深究這個議題，幾乎翻遍了所有的文獻，甚至親自參與國內醫法保險三修醫師的演講，獲益良多，我希望自己能在未來的兩年內，書寫出涵蓋所有的學說分析、儘可能考量學理與實務各領域層面、並適合處理台灣困境的架構脈絡。

未來我將花更多的時間書寫，如同張志華理事長說醫勞盟未來需要更多的學術基礎背書，也如同洪浩雲醫師說的，我們不必懼怕成為媒體等管道的發言者，只要我們是站在全民的立場，就可以hear the people sing，自有同好力量會互相趨攏與成長，我們不需要棄守這股力量，我們可以儘量掌握這些言論足堪長期檢視的品質與深度。


4.有幾位今天與會的朋友說，沒有料到王明鉅院長說得這麼好。其實，我們對於前輩也不必都把他們歸為同一類人，認為其言論必不出某個範圍。我今天有一部分也是衝著王院長來的，我好想聽聽他現場的分享，果真令我佩服。如果有在關注醫療脈動的人，從王院長到竹東分院之後的作為、思考與談吐，以及對許多醫療現象的論述與建議，勢必會為他懾服。


5.我似乎是個新舊交雜的人。倫理學身為哲學的一個脈絡，評斷的便是「人」的道德價值，不要窄化為醫學或生物倫理，然後認為老一輩的都固守不合時宜的純樸行醫理念，而使新生代陷在泥濘裡掙扎，我深信，我們從醫，便都是因為脫也脫不去的compassion。即便後來如南丁格爾說的，從憐憫人變成在對抗人，那也是一種憐憫，因為憐憫更多的人更大的命題、所以才革命。所以我們保守著這樣的哲學，但不可忘的是，也許我們真的不在乎燒盡自己傾盡所有，但如果我們撐著這樣做是導致醫療崩壞的元凶，那麼我們就得揹起十字架，忍住不要付出那麼多，而是為了群體的大家可以在更好的環境裡付出更多、更理想的一切。翻成白話一點就是，看著病人，我們很多人都是做到死也沒關係的，但是一個人的做到死無法奉獻給整個社會的人民，所以我們要忍住不要那麼犧牲奉獻，即使被人家說在討權益，但我們要知道，我們這樣的討權益不是為了一己之私，而是為了成千上萬的民眾與醫療界同胞，這是「上醫醫國」的心態，這權益討得應當啊！


6.今天提到釋憲。根據司法院大法官審理案件法第五條第一項第二款：人民、法人或政黨於其憲法上所保障之權利，遭受不法侵害，經依法定程序提起訴訟，對於確定終局裁判所適用之法律或命令發生有牴觸憲法之疑義者，可提起釋憲。我認為應該綜合張玉鳳護理師與蔡秀男醫師所說的，我們隨時都可以在終局裁判之後提起釋憲，但也許可以先處理健保法的問題，甚至在這個法條裡，要注意的是我們不是對終局裁判的「判決結果」提釋憲，而是對「其適用的法律或命令」提起釋憲，這恐怕是非法律人不會特別注意的問題。

而在醫師公會理事長直選的議題上，胡方翔主任在大法官釋字733號出現之後的思與反思頗有可觀。
https://www.facebook.com/hufenhsiang/posts/10204595795245938?pnref=story

7.而在醫界憤懣著的大家，一樣有在現場或BAND上直接批判法界的人或是立法委員，其實，人非全能、亦非聖賢，每個處境也都有其難處，我們可以希望公僕做得更好，但有時在我們有足夠的了解之前，是否能先與相關領域的人做證實，如此也才不會錯失了我們自己更改認知的機會，我開始學法律，我的看法和蔡秀男醫師一樣，越來越多法界的人對醫療法律思考的深入、以及對醫療案件審判的友善態度，真的會讓我們動容。真正學了法律，我們就能針對法學者思考的方式相較於醫療所格格不入的地方加以討論交流，如此，才能醫法雙贏，那些我們覺得很奇怪的判決很奇怪的思考，或許有這門學問一定的背景因素，不全然是荒謬。

下一篇筆記，我將就講者的內容稍做整理，並附帶我小小的思考。

「翻轉健保！健康照護的公共性與商品化」2015社會醫學與實踐研討會-會議筆記與感想

本文的完成，感謝多位報告人提供指正與補充，

共同為此會議筆記提供正確而完整的資訊。

2015/10/25  我從學習法律裡，感受到自己的匱乏，因法律是因應人的社會而產生，實地接觸我所關心的領域裡正在耕耘的一切細節、以及試著從政策的制定與改革過程裡著眼，實是當務之急。而此時，便出現這樣一場不論是主題還是講者、主持人、與談人都是高規格的安排，即便當日來回台北與台南，還是讓我熱切地參與了。

知曉醫勞盟，也有幸與醫勞盟的蔡秀男醫師見過面，這倒是第一次那麼直接地給予醫勞盟力量，現場為醫勞盟的政見白皮書背書，這六點醫療政見入情入理，自是相挺，不過現場許多人都好害羞，皆不太敢上前拍照，倒是感覺在位置上蠢蠢欲動。

研討會一開始，醫勞盟理事長張志華開場致詞，他提到兩點：

1.醫療去刑化不太可能（作者註：這裡我還是要再次重申，即便是美國，也都沒有醫療去刑化，他們只是在非常特殊而嚴重的條件下才會以刑事起訴醫師），但是我們能不能透過專業自律，使得刑事起訴可以不被隨便動用，繼續保持醫界品質讓民眾安心，也避免「以刑逼民」。

2.醫院的僱傭關係常對醫師造成剝削，我們如何督促醫院的財務真正透明？

接著張理事長便邀請田秋堇立委致詞，這位長期關注醫療勞動人權、健保、長照法案、醫療院所暴力事件的立委，言語間盡是對醫療人員的不捨和鼓舞，當天更是全程坐在第一排參與研討會，甚至承諾會在2016年改選之前將不適當的草案狠踩煞車，是她在改選之前能竭力為醫界做到的一件事。

田立委說的一句話，也一直是我深深認同的，即便醫療崩壞與健保虧空的事實昭然若揭，但「健保不會倒，醫療體系卻一定會倒」的憂慮才是該被重視的，若政治仍在運行，健保就一定不會倒，那是多麼大的籌碼，繼續釜底抽薪的結果，就是醫療體系一定倒！

專題一：健康福利國家

[台大創傷醫學部  曾家琳醫師：福利國家下的健康政治以及社會連帶責任]

曾醫師提到台灣的全民健保是目前最重要的社會安全網，但健保的使用卻大量的使醫療濫用者得利，真正需要社會扶助或國家保護的弱勢家庭卻往往難以受惠。

福利國家的發展，便伴隨著社會連帶責任（Social Solidarity），於是將社會福利的位置，從過去傳統社會以家庭為中心的家庭私人連帶關係改變，轉而為由政府組織所負責的公共連帶，也就是社會共同承擔財源、情感、認同，是基於社會公平的原則，而此社會安全支出則包含了健康支出、老年支出、育兒政策、住宅、殘障、以及遺族（OECD statistics）。因此，當社會高齡化時，健康支出越多，社會安全支出就越多，一般福利國家社會安全支出大概比例佔20% GDP 以上，但台灣僅有10%。

曾醫師有圖表顯示，即便是自由主義國家（加拿大、英國、澳洲），也以健康支出為最多，唯有台灣，退休金的支出最高，佔了50%左右的社會支出，全民健保僅佔35%。另，OECD建議國家的公共健康支出必須到達70%的總健康支出，然而即便開辦全民健保二十年卻沒增加。也因為台灣的稅收不足，國家在公共健康支出挹注的減少，以致於我們的部分負擔雖然低，但民眾還是被看護、交通費等自費項目壓得喘不過氣，而一個有良善健康照護概念的國家，會有合適的部分負擔，然後涵蓋了上述的自費項目。而台灣的急性病床主要是由營利型醫院提供，與歐洲公立床數為大宗的情況大有不同，難怪病人健保床一床難求啊。且營利型醫院的市場化醫療會造成高門診率、長住院日，以致有礙社區醫療的發展，並造成民眾的低健康識能。

資本主義下的健保醫院因市場競爭達到了公共衛生最自豪的醫療可近性，然而卻同時造就了資源不均、醫療耗用、低健康識能、以及醫療勞動剝削的問題，我們在福利國家裡，該如何提升全民的社會連帶財務責任，並促成去市場化的健康政治，才能兼顧健康平等、勞動正義以及永續經營的議題。

[新光醫院神經內科 葉旭霖醫師 ：台灣的醫療支出太高嗎？]

葉醫師首度將台灣與和台灣經濟發展情況相近的國家做比較、而非與先進的歐美日國家相比，發現台灣在公部門醫療支出占GDP的比例是最低的。不管是人均GDP遠少於台灣的波蘭、匈牙利，或是略少於台灣的愛沙尼亞、斯洛伐克，或是略多於台灣的捷克、南韓，他們的公部門醫療支出佔GDP的百分比都長期高於台灣。這跟部份學者「健保支出已經很高，必須加強控管費用」的感受不同。到底是怎麼一回事呢?

原來跟OECD各種類型的國家相比，台灣的政府總收入佔GDP的比例是最低的。不管跟英、日、美、德這種富國比，或是跟與我們相近的東歐國家、南韓比，台灣的政府總收入(社會保險收入加上稅收)都至少比他們少了10%的GDP。社會大眾覺得健保支出超多的原因是什麼？真相是支出沒有太多，而是收入太少，供需就不平衡哪，還要再減保費說到底是為了選票那樁，只是台灣人民的眼睛與思考實在是容易被矇騙，更是未意識到背後的嚴重性。

[英國卡地夫大學醫學院皮膚醫學研究所、劍橋大學附設醫院內科葉庭瑜醫師：英國NHS-資本主義下的社會主義醫療與醫師處方行為的去商品化]

葉醫師在英國求學與執業，因為英國也是一個公醫制的國家，他所帶來演講也讓我們能夠真實的了解。一開始他先提到，英國的NHS一開始就是為了階級族群而產生的，NHS上路之後，對全部居住在英國的居民開放，由家醫科醫師當守門員，決定何時適於接受服務。而英國的NHS自波蘭戰爭後其實已經面臨財務危機，開始思考民營化的路，也開始做類似DRG的制度，只不過英國的DRG給付都很高，而且給付與醫師的薪水沒有關聯。

因為財務危機仍然持續，公部門的支出開始沒有成長，對英國醫師來說最擔心的是，國家即將把NHS託給私人經營，但是依舊由公部門舊有的人力運作醫療，而錢就進了私人財團的口袋。然而，比起台灣健保老是不愛給付以及亂核刪的現象，英國的給付倒是中規中矩，只要如NICE/SIGN等guideline有訂的，就絕對給付！

而在政府、藥商以及醫師之間的關係，也需要足夠的監控，所以他們用sunshine act來規定政府管理廠商和醫師的方法。

最後葉醫師的結論：

1.NHS/NHI都是富人的遊戲（這是一個劫富濟貧的遊戲，需要高國民素質才玩得起）

2.財政吃緊時，公醫體制一定會產生必要的質變

3.醫師處方自主權還是得要公權力的支持

4.醫師與廠商接受到相等程度的規範

5.政府和公權力的同等約束

與談時間，苗博雅候選人提到台灣醫療是不是真的太便宜，這個議題要歸到台灣政府對於健康的社會結構基礎並不重視所造成的。

專題二 ：檢視台灣健康商品化程度

[高醫家醫科主任、前高雄市衛生局長  黃志中醫師：從再生產到生產的生殖議題轉譯看醫療的商品與被商品化]

長期從事婚暴研究的黃主任，談論台灣的人口政策，女性在資本主義變遷下擔負的諸多身體價值，無疑表現著醫療在操演中對於醫療知識權力下分配資源所展現的陽剛本質，也受到資本市場利潤評價其醫療操演商品化下的可買賣價值所主導。

[嘉義六福診所、嘉義市社區醫療發展協會理事長  余尚儒醫師：超高齡社會的福祉照顧與勞動安全？]

久聞余醫師之名已久，也一向佩服他的作為與理想，第一次聽演講，比我期待的還要豐富、精彩、堅定而旁徵博引。台灣自新自由主義發展後，公立的護理之家大幅萎縮，僅剩私立的，市場競爭之下，機構與社區照護在層級與模式上並不可相提並論，而即便財源穩定，如何保障品質也是一大考驗。

余醫師的社區照護理念和對於日本在宅醫療模式在台灣推廣的致力，大家可於他的臉書豐富的分享逐步了解。

余醫師的見聞、思考與整理，已撰寫為「日本在宅醫療發展對我國居家醫療的啟示」這篇文章，登載在家庭醫學雜誌上。

https://www.tafm.org.tw/ehc-tafm/s/w/ebook/vip_ebook/journalContent/a5ab4dd8624e460780fafcfa5644ebe1

與談人林金立（台灣居家服務策略聯盟）認為長照保險讓長照這個問題商品化，而最令人擔憂的是商品化的照護會加速失能，保險概念的長照險，會使得大家拼命想讓自己的失能程度更高以獲得較高的給付，無疑是促使民眾失能的極大隱憂。

專題三：健保下的醫療勞動

[為恭醫院內科部主任  胡方翔：從國際勞動權法例看台灣醫師勞動權益與工會]

籌組醫師工會（不是公會喔）的可能性為多少，而醫療因為是公共財，沒有人想要花力氣管理，然而，醫療商品化真的可以解決醫療是公共財的處方嗎？

胡醫師對於勞動權、勞動公約、勞動從屬性有廣博涉獵與精闢見解，但原諒我實在還需要時間去學習理解與精淬。


作者補充：感謝胡主任提供了一篇精彩的網誌，有助於本議題的理解。

https://www.facebook.com/notes/%E8%83%A1%E6%96%B9%E7%BF%94/%E5%8B%9E%E8%B3%87%E6%94%BF%E4%B8%89%E6%96%B9%E7%A4%BE%E6%9C%83%E5%B0%8D%E8%A9%B1%E7%A0%94%E8%A8%8E%E6%9C%83%E5%BF%83%E5%BE%97/10204530933784442


[彰化職能治療師公會理事長：余文凱]

職能治療師統計的勞動現況探討。連帶其實也帶出了最後醫勞盟成員所談的，即便我們現在是土法煉鋼，一個職業一個職業，一個訪問者一個訪問者，去鐫印出我們的醫勞圖像，也都是值得努力的每一小步路。

與談人：
我很喜歡政大勞工所劉梅君教授提點我們的：醫療雖然不可隨意罷工抗議，但是她也告訴我們，雖然醫療不可以全面癱瘓，但罷工的方式不是只有一種，比如說之前在美國的飛航，還是全部照飛，但是錢全數歸機師與機組人員，航空公司沒有拿到半毛。

[醫勞盟副秘書長  姜冠宇醫師：泛醫療企業工會、醫勞自主社會與社區安全合作社的共同架構]

相當新穎的概念，等我看懂了再補充。不過目前的醫界離這一個範疇還較遙遠，尚也還無法處理到立法的階段。


當天與談是由醫事司商東福副司長代替醫事司司長出席，我們倒是得到了一個有趣的回應，他說「醫師入勞基法要八年是媒體的斷章取義，我們在現場講了很多話，如同柯文哲市長說的一花開五葉，我們沒有說一定是八年啦～」



附贈：現場還認識了台灣島報的記者，推薦大家上他們的粉絲專頁
https://www.facebook.com/report.for.tw/?fref=ts


我現在好期待，2015/11/21將要登場的Smart Healthcare研討會：「走出囚犯困境」！