[撤除實證]心肺復甦術後昏迷病人的預後指標

安寧緩和醫療條例於民國102年1月9日修正通過公布後，末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。不再受倫理委員會審查這項滯礙難行的條例所絆。

經此，各醫院提出撤除心肺復甦術或維生醫療的案例於法有據，數量開始增加。對於從事第一線醫療、重症醫療與安寧療護的醫師而言，也增加了許多醫療實務面的挑戰。

接受心肺復甦術的病人，最多是屬突發性心臟與腦部疾病的患者。臨床上如何在看似預後不佳的狀況底下，做最有實證的「末期病人」判定，其實相當不容易。今天這篇想要以「神經學預後」或換言之「是否為腦部衰竭病人」為題，來提供安寧團隊一個有力的參考。

文獻參考：
由美國神經學會(American academy of neurology)於2006年4月26日最後確定版本的Practice Parameter: Prediction of outcome in comatose survivors after
cardiopulmonary resuscitation(an evidence-based review)

Despite  improving  resuscitation  practices,  the outcome of most patients after a cardiac arrest remains poor. Overall, out-of-hospital cardiopulmonary resus-citation (CPR) for cardiac arrest has a success rate of 10%. Even when patients are resuscitated in the hospital, fewer than one in five patients survive to discharge. When  pulse  and  blood  pressure  return after  CPR, the brain  may  have  already  been  critically  injured.  When  severe,  a postresuscitation anoxic-ischemic  encephalopathy  leaves  patients comatose.  Awakening  generally  takes  place  within days  after  CPR,  and neurologic  impairment  is  expected if a patient fails to do so. These patients are often left in a severely cognitively disabled and fully dependent state; some  remain  in  a  minimally  conscious or vegetative state, and very few awaken neurologically  intact.  The  financial  implications  of caring for patients in a vegetative state or prolonged impaired consciousness are substantial. Health systems and family members directly are burdened by
the considerable costs of permanent or extended periods of nursing home care.

儘管急救復甦技術的進步，許多心跳停止病人的預後依然不佳。整體而言，到院前心跳停止接受心肺復甦術而成功恢復心跳的成功率只有10%。即使是在醫院內發生的急救，也只有不到五分之一的病人可以存活出院。當心肺復甦術執行而脈搏與血壓恢復後，腦部仍處於重度受創的狀態。當腦部受創嚴重，一個缺血與缺氧的腦病變會讓病人處於昏迷狀態。甦醒通常發生在心肺復甦術的幾天後，如未能如願，則遺留有神經學缺損是可以預期的。病人將處於嚴重認知障礙與功能完全依賴的處境，有些可能殘存有細微的意識或甚至處於植物人狀態，能清醒並伴隨無神經學缺損的是極少數。而照護這些植物人或是長期意識缺損狀態的病人在財務上也是一筆龐大的支出。國家照護系統與家庭成員將直接背負著病人將於護理之家永久或長期照護的經濟負擔。

Discussions  about  the  level  of  care—continuing intensive care or withdrawal of life sustaining support—may start as early as the day of admission and are many times motivated by a neurologic consultation. Neurologists  make  a  key  contribution  in  the assessment of comatose patients and the direction of level of care. First, neurologists are expected to provide accurate prognostic information: will the patient awaken, and, if so, in what neurologic state? Second, neurologists are expected to communicate the findings  to  family  members,  regrettably, often to announce grave seriousness of the patient’s condition. If the probability of devastating neurologic disability is high, family members or proxy may prefer no further resuscitation, no surgical interventions, or the withdrawal of critical care. When instructed by the patient’s  prior  written  advance  directives,  others
may  quickly  opt  to  limit  care  to  comfort  measures alone.

有關照護層級的討論──持續在加護病房照護或是撤除維生設備──將在住院前幾天被儘早提出討論，並伴隨著多次的神經科諮詢與評估。神經科醫師在昏迷病人的評估上扮演重要的角色，也是影響著後續照護層級決定的關鍵。第一，神經科醫師被預期能提供精準的預後資訊：病人會不會醒？如果醒了，神經學狀況會是如何？第二，神經科醫師也被預期與家屬溝通這類的資訊，甚至常遺憾地必須告知家屬這些嚴重而悲傷的病人況境。如果發生災難性的神經學缺損失能的可能性極高，家屬或醫療代理人可以會傾向不要進一步的急救，不要手術介入，或是撤除維生醫療。如果病患曾有預立醫囑時，那麼決策者將能更快決定將照護導向為舒適醫療。

The assessment of neurologic prognosis has long been based mainly on the algorithms of Levy et al., which derive from a single cohort study and brings
about substantial statistical uncertainty. In developing practice parameters, it is important to consider all the available evidence, to assess its validity, and
to provide an estimate of the accuracy of independent  predictors.  This  is particularly  opportune  because new prospective data have been published
since the article by Levy et al. An international group was formed to review the prognostic value of the clinical examination and of ancillary investigations (electrophysiologic, biochemical,  and  radiologic) for poor outcome in comatose survivors  after  CPR.  We  specifically  assessed  the value of the following seven variables to predict poor outcome: Circumstances surrounding CPR, elevated body  temperature,  neurologic examination,  electrophysiologic studies, biochemical markers, monitoring of brain function, and neuroimaging studies.

長久以來，由Levy等人所提供的神經學預後評估流程表被主要使用著，這個表格是由一個單一的世代研究而得來，且統計學上的意義不甚明確。在考量發展臨床上預後指標時，考慮現有的各種可用證據、評估其有效性、並預估其成為一獨立指標的精準度是相當重要的。而這些機會之所以可行是因為在Levy之後有更多前瞻性的數據正被發表出來。一個國際組織正在檢視這些如臨床檢查或實驗室檢查(電生理、生物化學與影像學)等預後指標對於評估接受心肺復甦術後仍昏迷病人的價值。我們特別針對以下七種預後不良指標做評估，包含：心肺復甦術執行時的周邊條件、升高的體溫、神經學檢查結果、電生理數據、生物化學檢測值、腦部功能的監測與腦部影像學的結果。


(本文持續增修中)

寧靜的品嘗

本文刊載於民國104年2月21日 人間福報副刊
http://www.merit-times.com.tw/NewsPage.aspx?unid=338449

　在駐診返院的途中，我特意繞進家門取出冰箱裡的那塊千層蛋糕，悉心地呵護著它直奔病房。

　原就是尚未有豐富歷練的年紀，加之看來比年齡不成熟的容貌，若非一襲長袍，我總是無法被連結為是醫師，而如今，在一個陪伴著末期患者的病房中，我照料著一位還比我年輕的女孩。

　我總也不明白是怎麼愛上安寧緩和醫學的，只知曉契機是學生時代因著數日於台東聖母醫院的參訪，就這麼埋下一顆種子，時隔也將要有十年了吧，這種子，竟真的冒了芽。死亡，這尤為東方人所忌怕的話題，長期以來籠罩著將逝者與生者的心頭，因著諸多的迷惘、哀傷、困頓與憤怒，而走不出無法解套的千千結，糾纏著世世代代。

　從以酒治病的巫醫時代，到如今實事求是的實證醫學，我們向來未曾質疑，醫者從未擁有過治癒疾病的生殺大權，多的是安慰劑的療效，多的是陪伴病人的仁心，才讓每一個患者能夠熬過那幽谷。於焉誕生的一門醫學，我們把疾病與生命，回歸於自然的循環，還諸個人的自主，再也不是醫師的命令與無限上綱的醫療處置主宰著早已無法回頭的生命韻律。

　初次踏進病房前，我揣度著，女孩該是愁容滿面、抑或憤怒封閉，孰知，迎向我的是一縷笑顏，反而讓我無以言對。這是故作堅強？還是超齡的成熟？甚至，即便是個成熟的長者，在面臨死亡硬生生逼近時，都未必能確保一分優雅，都未必能抗衡油然而生的否認、憤怒與哀傷。

　在每一天查房的過程中，我們聊著症狀的起因與因應方式、六年來治療的艱苦與對抗副作用的辛酸、如何扮演一個家庭中最小的患病的女兒的角色、甚至個人的喜好，所以，就這樣的，談到了千層蛋糕。據說，千層蛋糕在下肚之前，一張令人垂涎的照片在她的社群網絡中引起莫大的迴響。

　我們都知道，終有一天她將無法吞嚥，而我依據著她的教導──「即使知道了又何必天天去想，既然遲早要面對的，何必把現在所僅存的快樂時光一起陪葬？」我把一分最輕柔的陪伴置入她的掌心，當我們無法承替病人的痛苦時，我們還是可以告訴他們，我將照顧你，至最後的一分一秒，甚至，跨越生死的時空，我會撫觸你已漸無溫度的身軀，為你在我的記憶匣中安插一個永遠的位置。