當一群醫師為了醫療環境、醫療糾紛、醫療與病人安全等議題不斷突破、師法、借鏡與檢討時，那股力量，會讓人很動容。今日這個難得的研討會，我能以非急診醫師的身份得知研討會訊息，並參與其中，實在是一種震撼與督促，希望有心投入的自己在未來能盡棉薄之力。
【台灣醫糾處理發展之政策面規劃 衛福部主秘 石崇良醫師】
事情的一開始，還是要從醫糾的處理逐漸追本溯源，才能突破改革之處。目前的醫療爭議處理模式，其實也算為大家所熟知了：調處與訴訟（醫療案件須經專業鑑定，目前醫事審議委員會一年約接受550件左右的委託鑑定）。目前的醫療糾紛之歸責仍採過失主義，至於反覆被提到的醫療法82條到底要不要再修，或是直接明文醫療去刑化之討論，經過好長一段時間的努力與思考，也有了比較明確一致的方向。「透過醫療危機與醫病安全議題的處理，讓社會與法界逐漸習於非極端情境下不以刑事起訴醫師」（刑事起訴原告不需要負擔訴訟費用，而且有時訟案處理速度會比民事快，所以台灣病人喜歡以刑逼民），是邁向所謂去刑化目標中，較為實際與寬廣的想法。
對於法界的人來說，實證顯示醫療案件經刑事訴訟成功，以及相對應的機率和賠償費用，相較於其他的刑事案件，絕對是低的，也因為考慮刑法對於法益保護的一體適用，要單獨為了醫療業修法，恐怕並不容易。
年紀落於扶養人口的病人，因為身為家庭經濟支柱的關係，成為興訟的最大族群並不奇怪，然而年紀極小或極大的人口也有相當比例的興訟率，這個現象值得關心。在國外的研究中，訴訟的第一個理由是「藥害」，但在我國因為藥物因素而興訟的比率卻很低，政府也是由此推導出「藥害救濟」具有實質的成效，而思考更多與醫療糾紛相關的救濟法案。而訴訟的第二個理由是「誤診」，但石主秘也提出，真正misdiagnosis的案件是很少的，大多數是misunderstanding以及miscommunication。傳統以訴訟方式處理醫療糾紛的方式，完全無法改善降低醫療糾紛發生、以及醫療環境惡化和醫病關係對立的狀況，所以醫療糾紛改革的目標並不是減少訴訟或是降低費用，而是「醫療改革」。
經歷過多年大大小小的研討會，「醫療常規」的解讀以及適用性也已逐步讓醫法兩界的人明白，疾病的風險、醫療個案的特殊性、照護水準的差異以及guideline到底是指教科書、實證文獻、最新的臨床研究、專家共識、還是準則，都有需要被釐清之處。而醫療案件中要鑑定出是否具因果關係或相當因果關係，也遠比其他任何案件複雜，疾病與生物體之間的交互反應，是無法完全被預期的。
這裏，石主秘特別提出，法界用的「因果關係」，往往指的是具有因果關係時，代表的就是有疏失、要負罪責，但是醫界所說的「因果關係」，往往只是指「結果和醫療行為是有相關性的」，至於有相關性是否就代表有醫療疏失，答案當然是否定的。
那麼，這麼高度的一個專業，靠著鑑定是否可以解決大部分問題呢？還遺憾的，因為鑑定醫師的訓練不足，以及存在鑑定人之間的必然差異（國外研究指出，兩個醫師做醫療鑑定，其結果的相似度僅六成），鑑定的客觀程度也成為很大的挑戰與不穩定因素。
石主秘展示了一張圖，也就是訴訟案件的數量，美國遠比加拿大和英國高，當然更遠遠高於台灣，所以，當我們要尋找醫療糾紛預防方式時，就是不要去學比我們訴訟率更高的國家。補償制度的「無過失補償」，要談的並非「鑑定為無過失」，而是「不問過失與否」，只要與醫療行為相關，就去做補償，以此促進醫病和諧以及放心討論RCA預防錯誤再發。
醫糾法在舊的立法院會期被擋下來，但是生產事故救濟條例從擬法到三讀通過，僅僅三週，原因不外乎是過去試辦計畫的成功以及條例中把醫糾法中涉及爭議的部分通通刪除，自然容易過關了。此條例明定道歉或相類似之陳述，不得作為司法證據，進一步保障了事實真相的完整性，而當問題必須透過外部調查時，也要符合匿名、保密、共同學習之原則，也不以處分或追究責任為目的。
當然，在現場，有個老問題被重提。醫糾法補償的基金來源為何？國家難道不應負起大部分責任嗎？也再度提到用健保cover這一塊。根據我過去那段時間的讀與聽，其實很多問題遠比想像中複雜，包括健保與醫療機構和保險人之間的關係，是如釋字533號的行政契約，還是民事的醫療契約，或是如何兼顧，也再次牽涉到社會保險與社會救濟的討論，其實沒有那麼簡單。不過考量到醫療高科技與高齡化社會無可避免會遇到越來越高疾病與治療風險這個議題，曾經有學者簡單以外國的數據為例估算我國的狀況，病人每次就醫多付幾塊錢的掛號費，就足以cover醫療不良結果所需的補償金額了。
論法論政策論制度，最後石主秘不忘提醒，我們的主角，還是以病人為中心。接下來，就要開始展開一場奇幻之旅，認識一個很好（但當然也不可能完全完美）的制度，來展開重新塑造醫病關係再度良好新世代的思考。
【Introduction of Medical Protection Society Dr. Ming Keng Teoh MPS亞太區總裁】
這個月，是我第一次聽到MPS吧，MPS算是一種互助性的非營利組織，總部與分部大多在大英國家的體系。我覺得MPS有個很可愛卻崇高的核心價值理念：讓醫師安全又快樂的執業，維護醫療專業性。而且，在新加坡，醫師必須要強制加入醫責險（MPS的其中一部分服務就是處理會員的醫療糾紛），才能拿到醫師執照，MPS是市佔率最高的，而MPS在紐西蘭的市佔率也達到五成，但當然沒有那麼單純。MPS的團隊裡，有醫療法律專業諮詢顧問（這些人必須接受三年的倫理、法律、緊急狀況的訓練，而這個諮詢窗口的電話是24小時由這些受訓過的人員接聽的）、秘書、律師、通訊及媒體組、風險管理團隊、精算師、會員支持團隊等，強大的整合性與協調性，是其優勢之一，也因此能博得會員的信任與付託，另外也還有會員輔導與教育課程的部分。（另外補充，雖然幾乎都是處理醫師會員的業務，不過也有部分是幫助其他醫事人員）
MPS處理這些事：
1.Complaints（投訴）
2.Hospital Inquiry/Disciplinary（配合醫院的調查與紀律處分的介入）
3.Claims（訴訟賠償）
4.Inquests（死亡醫療事件的研析）
5.Criminal investigation（配合刑事調查）
6.Medical council（醫務協調會）
7.Others: media, MPs. Lobby, Groups（如果醫師被寫不好的評語上網或是被拍到斷章取義的影片，MPS會協助把這些問題搞定，如果有類似消費者保護聯盟的團體鬧事他們也協助對話協商等）
8.這點slides上沒有，但後續有講到，包含醫師個人的爭議事件（如被冤枉指控性騷擾其他的醫院員工）還有面對醫療爭議或訴訟案件的醫師，他們會從頭陪到尾，有需要的資源一律提供，包含後續的賠償全額負責
[看到這點就會有人問了，保費咧，有沒有比商業醫責險便宜？有的有的，以其中一位講者是外科醫師來說，就是年費一萬新幣，約22萬台幣，算是中位數，我記得我念過文章，美國當初為了醫糾而跑出來的商業醫責險，高風險科別動輒數十上百萬的年保費，立馬大家的薪水都投降、制度當然也失敗了，而且剛剛講過了，就算是天價的賠償，MPS一樣全額支付，但接下來會調保費，只是會攤到比較長遠的年限如五年，所以大家不會覺得漲價得很誇張]
身為醫法雙修的醫師，我覺得他們很棒的是沒有醫療背景的律師就只處理單純的法律問題，而要當醫法諮詢的人員必須經過嚴格細緻的訓練，確定能整合醫療事件的整體狀況，是我們國內醫法雙修者許多人的致命傷，畢竟，不是念完法就懂法也能好好改善醫療處境的。
【Medicolegal risks and trends in Asia Dr. Bertha Woon MPS singapore】
醫療崩壞狀況世界各國大體皆同，新加坡也不例外，再加上新加坡有大量外國人，醫療認知落差更大，也更易有緊張的衝突與訴訟。而即使我們都知道民眾的訴訟率與成功率都低，有八成的醫師還是覺得一直活在被訴訟的恐懼中。而在MPS處理的賠償案件中，有超過一半是調解掉了不用賠錢，二分之一弱是上法庭前就賠償搞定，剩下真的訴訟的案件，四件裡MPS會打贏三件。
【Being Open-is there really an option? Dr. Ming Keng Teoh MPS亞太區總裁】
誠實、坦白的病安文化，就是Dr. Teoh與MPS、當然也逐漸成為國際趨勢的良好醫病關係至上原則。
Dr. Teoh先問了一個問題：如果今天護士給一個五個月大的寶寶打了DPT疫苗，後來發現是過期的，但是對於寶寶的健康無損，護士告知了醫師實況，你是這位醫師，你會怎麼做？
現場沒有人舉手說會誠實告知。但是良好的醫病關係原則是誠實，並同理對方的憂慮，給予表示遺憾的道歉誠意，也提供足夠的補救或確保的措施。現場也有醫師分享一個真正打錯針、也有不良後果的醫院案例之處理過程與心境。
所以，open disclosure，是非常重要的。其核心元素為：
-full explanation
-timeliness
-empathy and trust
-respect for patient autonomy
-continuing care
身為長期第一線在臨床處理高哀傷、高緊繃場面的安寧醫師，以及無法計數的家庭會議經驗，我其實有一些體悟和想法，當然，在這堂課一開始之初過於單純樂觀的情境考量與不認同，也逐步在後來的聽者與講者一問一答中得到應證。
講者當然用了一些非常實際的數據證實誠實的好處，以及民眾真的希望醫師犯錯時能誠實，我一直認同誠懇以及坦白並周全的重要性，可是這必須要有足夠的訓練，而不是單純灌輸所有的醫師「完全誠實」的做法，考量複雜的臨床情境與人性，有時，會有更難收拾的反效果。
我來談談open disclosure的核心元素。
1.完全的解釋：足夠以及病人能夠了解的解釋是必要的，但是不管在醫學倫理上還是法律告知義務考量、或是最新的醫病關係思考中，都有更細緻的學說與論點在產生。把全部的訊息都倒給病人，給他完全自主選擇的權利，就叫「尊重病人自主的告知同意」嗎？永遠不能忘記的是病人的資訊不對等，所以協助病人做「最佳利益」的選擇，也是醫師責無旁貸的責任，這必須與專斷醫療劃分清楚。而我的法學院教授也曾跟我舉過一個很單純的例子：「如果醫師今天告訴我有個藥物很重要，我必須要吃才能治療疾病或延緩惡化，但是它的副作用相對很多也很強，只不過副作用應該不會有永久留存的重大後遺症，其實絕大多數人最後可能都會嚇到不敢服用，反而失去治療機會使得健康受到損害，這種時候，其實醫師可以有專業裁量，以最有利病人最佳利益的方式進行說明義務。」
當告知對病人有不良的影響時，是可以考量病人的最佳利益不要告知，或是選擇部分揭露的。而這也不代表不誠實。例如現場有個醫師詢問，他可能miss掉一張MI的心電圖，但病人狀況可能本來就很差，有沒有delayed到治療其實對後果無影響，這時要去承認自己的miss嗎？如果當時團隊正在竭力搶救，且病人跟家屬會因為這樣的被告知而胡思亂想或擅自連結病況，以致信任、溝通與養病的心情嚴重受損，那麼適度地保留與儘可能地誠實就是最好的狀況了，而不是不顧一切的坦白。
2.即時性：即時很重要，不難想像，不要等到有狀況了或是對方已經有質疑了才說明壞消息，那麼會讓彼此的關係更差。只是時機怎麼抓，以及夠不夠瞭解與我們應對的病人和家屬之人格特質與對事情解讀的習性，就是一番心理學與經驗的考驗了。
3.同理與信任：同理心的課我可以講上一節。同理，容易也困難。簡單上手的就是站在對方的立場想，講者提供的簡單例子就是：「我很遺憾。這個併發症讓你整個假期泡湯必須要再繼續住院，你的心情想必很差，我能明白。」看似容易，但在臨床現場中，會如此做的醫師卻是少之又少。很多時候，同理的藝術，也在說法、情境、時機以及醫療人員足夠的耐心（發洩的時間我們要耐心等待不要求速決問題、而發洩在我們身上的情緒通常也不是針對個人或是抱怨醫療、而是他們無助的吶喊與問天）
4.尊重病人自主：尊重病人知與做決策的權利。（自主是我的研究主題，未來再慢慢跟大家分享，一樣先初淺了解倫理原則的尊重病人自主就可以了）
5.連續性照護：這個在錯誤發生之後，當然很重要，這是我們的誠意，也是我們身為醫師的專業與基本道德要求，當然，也可以確保提高病人安全。
【A safe and happy practice Dr. Ming Keng Teoh, Dr. Bertha Woon】
其實，只有很低的受到醫療疏失影響的病人會知道、而且會提告。臨床情境上，還有醫師的自責以及對被告的心理壓力在影響著我們執業的種種作為。
以下哪些狀況，會讓你工作得還算滿意呢？
good outcome & happy patient
good outcome but unhappy patient
poor outcome & unhappy patient
poor outcome but happy patient
當危機出現時，我們要如何處置呢？
1.manage patient expectations：在安寧的訓練中，我們因為常要面對過去病人一直被醫方與家屬隱瞞的病情在衰敗爆發之時的期待落差所引發的諸多不滿爭執憤怒與歸責，所以熟悉此點，這個是一種「認知上的期待落差」，醫療糾紛中自然也必必皆是。
2.good communication：MPS在受訓中，也是無止盡的role play啊....這種訓練真的是血淚與辛苦換來的。
3.Shared decision making：林宏榮執行長說是未來評鑑的重點，接下來我會好好瞭解SDM，林執行長會在院內推動，當然，初步了解我覺得和安寧常使用的家庭會議具有很高的相似度。
4.good medical records：這個很重要大家都知道。不過習法的我還是要提醒大家兩個趨勢，a.醫法兩界都在思考病歷的本質了，絕不是寫給蒐證的檢察官看的，b.根據我讀判決書的經驗，病歷也不是一種可以絕對保護的證據。
5.Managing medical mishaps well：還沒有能夠全方位處理醫療糾紛的團隊或小組的醫院，要開始正視這件事了，不是各類人員加在一起就可以運作，那只是團體（group），不是團隊（team），問題不會改善的。
最後，5A要記起來。
Acknowledge problem
Apology when appropriate
Access to information
Assistance
Avoid critical comments
好好釐清事實與爭點、適當的同理與表示關懷遺憾、透過良好的溝通模式提供合宜足夠的訊息 、全程對於當事者的完整協助陪伴、以及避免批判性的言論（因為你永遠不會知道當事者在事發當時遇到了什麼不可抗力的因素以及他決策的困難度以及犯錯的不可避免性），那麼，我們就又進展一大步了。
非常棒的一個研討會，與醫病問題處理的新起步，speaker一直希望我們有人去英國總部受訓交流喔！！
2016/3/9 補充
【How to deal with malpractice in MPS system Dr. Ming-Keng Teoh】
MPS的醫糾處理概念以及技巧在今早這個短短的介紹中有部分與昨天的重複。但有個MPS處理的流程，值得為大家補充。
案例處理流程：
1.Member's request for assistance arrive MPS:透過24小時的窗口，會員隨時可通報
2.New file opened-MLA in charge:開案後，由一個MLA負責（MLA是medicolegal advisor，這些都是醫師，且幾乎都有法律背景，並在MPS受訓三年，因為MPS相信，醫療事件決定不能讓單純的律師去跟醫師對話，必須是由醫師背景兼法律訓練的人員去跟醫師對話）
-check benefit status
-confirm assistance instruct & brief panel lawyers
-contacts member within 48 hrs
啟動開案後，開始找尋最佳的立足點，並且對應合適的律師，且第一時間是在48小時內回覆會員
3.Review medical reports, records, evidence
-key clinical and professional issues
充足而仔細的記錄閱讀，釐清所有未清的事實
4.Discuss strategy, brief for experts counsel
協商策略、專家諮詢
5.Correspondence and milestones
-particular of claim, defense, SRF, updates
-review quantum, probability, bills
隨時更新進度、與賠償等討論的現況
6.Review expert reports
-breach & causation
-supplementary questions
思考突破與細節、以及其他補充問題
會中有位醫師詢問，在醫療糾紛中，常見醫療機構（或該說經營者）與醫師處於對立角度，MPS怎麼處理？
Dr. Teoh表示並不難，如果尋求對雙方都有利的利益，這個也是最終目標，大家是要合作而不是對立的，醫院與醫師自然都會接受MPS的協助與建議，假如確實有利益衝突，會有兩組律師分別代表資方與勞方協商最佳利益，但在醫病的負擔與名譽上以及醫病關係的處理上，是尋求共同獲益的
其實，只有很低的受到醫療疏失影響的病人會知道、而且會提告。臨床情境上，還有醫師的自責以及對被告的心理壓力在影響著我們執業的種種作為。
以下哪些狀況，會讓你工作得還算滿意呢？
good outcome & happy patient
good outcome but unhappy patient
poor outcome & unhappy patient
poor outcome but happy patient
當危機出現時，我們要如何處置呢？
1.manage patient expectations：在安寧的訓練中，我們因為常要面對過去病人一直被醫方與家屬隱瞞的病情在衰敗爆發之時的期待落差所引發的諸多不滿爭執憤怒與歸責，所以熟悉此點，這個是一種「認知上的期待落差」，醫療糾紛中自然也必必皆是。
2.good communication：MPS在受訓中，也是無止盡的role play啊....這種訓練真的是血淚與辛苦換來的。
3.Shared decision making：林宏榮執行長說是未來評鑑的重點，接下來我會好好瞭解SDM，林執行長會在院內推動，當然，初步了解我覺得和安寧常使用的家庭會議具有很高的相似度。
4.good medical records：這個很重要大家都知道。不過習法的我還是要提醒大家兩個趨勢，a.醫法兩界都在思考病歷的本質了，絕不是寫給蒐證的檢察官看的，b.根據我讀判決書的經驗，病歷也不是一種可以絕對保護的證據。
5.Managing medical mishaps well：還沒有能夠全方位處理醫療糾紛的團隊或小組的醫院，要開始正視這件事了，不是各類人員加在一起就可以運作，那只是團體（group），不是團隊（team），問題不會改善的。
最後，5A要記起來。
Acknowledge problem
Apology when appropriate
Access to information
Assistance
Avoid critical comments
好好釐清事實與爭點、適當的同理與表示關懷遺憾、透過良好的溝通模式提供合宜足夠的訊息 、全程對於當事者的完整協助陪伴、以及避免批判性的言論（因為你永遠不會知道當事者在事發當時遇到了什麼不可抗力的因素以及他決策的困難度以及犯錯的不可避免性），那麼，我們就又進展一大步了。
非常棒的一個研討會，與醫病問題處理的新起步，speaker一直希望我們有人去英國總部受訓交流喔！！
2016/3/9 補充
【How to deal with malpractice in MPS system Dr. Ming-Keng Teoh】
MPS的醫糾處理概念以及技巧在今早這個短短的介紹中有部分與昨天的重複。但有個MPS處理的流程，值得為大家補充。
案例處理流程：
1.Member's request for assistance arrive MPS:透過24小時的窗口，會員隨時可通報
2.New file opened-MLA in charge:開案後，由一個MLA負責（MLA是medicolegal advisor，這些都是醫師，且幾乎都有法律背景，並在MPS受訓三年，因為MPS相信，醫療事件決定不能讓單純的律師去跟醫師對話，必須是由醫師背景兼法律訓練的人員去跟醫師對話）
-check benefit status
-confirm assistance instruct & brief panel lawyers
-contacts member within 48 hrs
啟動開案後，開始找尋最佳的立足點，並且對應合適的律師，且第一時間是在48小時內回覆會員
3.Review medical reports, records, evidence
-key clinical and professional issues
充足而仔細的記錄閱讀，釐清所有未清的事實
4.Discuss strategy, brief for experts counsel
協商策略、專家諮詢
5.Correspondence and milestones
-particular of claim, defense, SRF, updates
-review quantum, probability, bills
隨時更新進度、與賠償等討論的現況
6.Review expert reports
-breach & causation
-supplementary questions
思考突破與細節、以及其他補充問題
會中有位醫師詢問，在醫療糾紛中，常見醫療機構（或該說經營者）與醫師處於對立角度，MPS怎麼處理？
Dr. Teoh表示並不難，如果尋求對雙方都有利的利益，這個也是最終目標，大家是要合作而不是對立的，醫院與醫師自然都會接受MPS的協助與建議，假如確實有利益衝突，會有兩組律師分別代表資方與勞方協商最佳利益，但在醫病的負擔與名譽上以及醫病關係的處理上，是尋求共同獲益的
在醫糾處理中，要記得確認事實很重要，以及在完全沒有任何疏失的情況底下不要擅自因為不想要麻煩而賠償了事，因為一旦輕易賠償的指標案件一出，可能會讓民眾群起效尤，屆時整體醫療環境會更加棘手。（但確實台灣的文化中有許多例如民意代表壓力等情境因素，不過至少要把「補償（我沒有錯只是同理你的loss）」和「賠償（我有錯，醫療傷害或醫療疏失做compensation）」分清楚。）
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