2016年3月27日 星期日

【醫法轉譯】20160325成大醫事法律倫理論壇_與可敬見實習醫學生對答篇(附簡單法律問題釐清)



這是一場與我的價值和學習相當衝突的一場論壇。雖然我還是提問與發言了,但經歷此會後所留下的震撼,還是讓我有點招架不住,所以晚上馬上在我的緩和醫療團隊裡討論,也寫了一點東西,意外的是,除了當場結束後有位學妹與我討論了半小時,我的不正式感想經學弟轉發後,學弟妹們在底下所留言的思考,更讓我看見我原本以為已經消失不見的思辨力,太感動,所以決定我如果把醫法轉譯視為是我的使命,那麼這篇文章便非寫不可了。

寫在前頭:這並非是我的個案,所有的細節都只在當天的紙本講義和現場得到的,對我所聞所見的做忠實呈現,但因為我的線索有限,我盡量不去評斷如何狹隘地以此案例之最佳利益做爬梳,而是在這案例觸及的問題上,做正確認知的傳遞以及闡述我的思考。

說我為最佳利益探討的歷程不夠溫柔而惋惜也好,說我對醫法之間橋樑力量的薄弱而感嘆也罷,這場論壇最後對我砸下的震撼彈,是前後測裡對於是否該「強制治療」答案比例落差之高,以及主持人所說的「我們達到教育效果了我其實最在意的是教育,越是年輕的醫者,越應該被保留思考的彈性,那才是我們國家未來的希望,因為人類的生命、人類的社會,只會越來越複雜,不會越來越簡單。


案例簡介

38歲女性,經人工受孕成功懷孕,於懷孕23週時,疑有流產徵象,經轉診至本院安胎。檢查後發現有感染跡象,恐不利於胎兒,其丈夫決定放棄安胎,終止妊娠。住院兩天後,該女旋即產下早產女嬰,為GA 22+5 weeks。

女嬰出生時體重為500克,雖有呼吸窘迫但尚未插管使用呼吸器治療,初步檢查有開放性動脈導管、貧血,但無重大腦部異常發現,若妥善照護,仍有無神經障礙離院的機會。早產兒父親希望若嬰兒情況危急,不要積極搶救。認為其女兒是「末期」,希望讓其女兒可以「儘快重新投胎」,而且早產兒將來有可能有殘缺,現實社會狀況下,有經濟壓力,女兒成長不好等。因此拒絕中央靜脈導管置入(給予靜脈營養)、拒絕輸血(治療貧血)、拒絕開放性動脈導管的治療(以藥物治療),並表示若此舉會造成醫護人員的困擾,將辦理轉院。

女嬰母親僅表示一切依丈夫決定。女嬰在非常保守的治療下,最終併發感染情況下,存活30餘天。

會中並表示,在家屬要求若進行治療將來就要提告的威脅之下,經歷數位主治醫師的為難,由其中一位主治醫師以「不餵食是兒虐」為由向兒少法庭提出申請,最後法庭將此位新生兒的監護權判給了台南市政府,同意醫院進行強制治療,新生兒被打上了中央靜脈導管開始輸液治療,但聽起來並沒有因此執行其他治療,於此同時,其實此新生兒身上已經有鼻胃管餵食了

此文我設定在對答篇,因為學弟妹的部分問題也問中了我的疑慮,我先整理我們的對話於此,接下去的系列文章,我就會一次挑一個主題,闡述醫法倫的交相辯證。


對答1

生A:昨天的結論像是,因為法律會處罰你,所以不能放棄治療喔!

生B:我的答案寫:同情父母遭遇,哀!

生C:我覺得法律系古教授想說的比較像是「救沒問題,不救反而比較容易出事」。

宛婷:古教授說的,也類似醫療發生在「非醫院內」時引起到底有沒有救治義務的爭議之考量基礎。當我們開始做醫療行為時,就與病人之間成立了醫療契約,我們就有「履行債務」的義務(簡單說:答應要做你就要幫我做好,醫療契約目前通說上認為是委任契約,不要求當然好的結果,但委任的內容就要盡力完成),當醫治結果不理想時,就可能會成立「債務不履行」的責任,以刑法來看,醫療行為一旦施行了,就會考慮有沒有過失,損害了病人的身體法益,以致病人發生傷害或死亡。這與最後侯教授說的,法官會酌情判斷醫療是否已盡了所有能盡的義務是不一樣的出發點,那已經是在審案過程中判斷醫療行為有沒有疏失的層次了

[小結]法律的教授以法理和原則闡述法律的見解,還必須透過適當的解釋才能套用進此案例,然而聽眾似乎無法在短時間內做連結。不過,此案經歷一番波折與努力,討論會後卻讓醫學生還是有「依法行醫」的感觸,毋寧是可惜了。


對答2

生C:這個案例的病人是「被(父母)決定」要放棄積極治療的。

生D:所以我也覺得昨天那個申論題很弔詭,「未成年人」範圍這麼廣是要怎麼回答?(作者 註:學生有被要求要填問卷,問題可能是為未成年的自主權之類的吧?!)

生C:其實蔡法官有提到,只是大家可能不習慣他們法律人的說法。他有點出未成年人在法律 上還可以分成七歲/十四歲 以上/下,那本案的主角是一位新生兒,是最無法保護自己的類型。

生D:對啊我知道,可是題目就很籠統的出了個「未成年人」,反正他們也只是想聽到要好好 珍惜生命還有希望都不要放棄之類的答案吧!

宛婷:未成年人是未滿二十歲,在我國沒有其他的定義(有些國家法律訂18歲),其他的年紀,都是在特別法裡定義兒童或少年之類的身份。蔡法官說了,兒少法目前在強制保護的裁判都是在家暴的部分,我還是認為,為了符合兒少保護,硬是找了一個「放棄餵食是兒虐」的理由以符合兒少法,得到兒少法庭的保護裁決,真的是把浩瀚的醫療專業與價值自己框進了狹窄的法條裡。最合理的,還是那天最後我與蔡法官一起提到的,開「什麼裁決是符合最佳治療利益」的法庭,才是正道。蔡法官提到的那本書「判決The Children Act」我很早就看完了,裡頭的家事庭法官是直接去病房訪問少年,才以認識這個人的身份做他的案件裁決的,這才是尊重人的尊嚴,不是嗎

生C:原來您想表達的是這樣。如果能夠對「符合最佳治療利益」進行裁決,的確是最直接面對問題的方式。但個人也有點擔心這樣會不會致使第三方過於頻繁地涉入醫病之間,或過度干預病人自主?另,我們同學被要求要填答的隨堂報告(?)題目上的未成年人,可能不是指7~20歲;個人猜測係指一般大眾解讀的「未滿20歲」,否則便與該個案無關了?

宛婷:1.您說的沒錯,權力必不能有誰凌駕於誰,那麼便無法制衡,也無法權衡。尤其在醫療這個神聖的使命工作中,除非窮盡一切力量到了無法轉圜或採取下一步的時刻,才會訴諸這類我所倡議的法庭來決議,否則一定失去了醫療專業的判斷和醫病關懷的價值。2.我也要更正一下我上面的回答,法條中指的7-20歲,是不完全行為能力之人,除了很簡單的日常交易,其他決定必須有代理人同意。你們考題中的未成年人,應該確實是指未滿20歲沒錯。

[小結]不管是在醫療預囑的議題上還是任何未成年人自主的案例,早已證實臨床多次遇到此類難解的案例,使得醫療人員都在法律模糊的狀況底下踩著不知是否成罪的崖邊驚心動魄,想要解決這個社會的問題,所有相關領域的人就必須出來協商與貢獻,才能共創人類的美好福祉「困難醫療決策」不是要聽法律的話,但法律也脫離不了相關性,倘若真的有足夠的案件需要此類裁決,就要創設這樣的機關或法庭,目前沒有案例,不是因為沒有需要,而是沒有人敢送這樣的案件出去,法界也不知如何因應



對答3

生E:不過我覺得主治醫師其實說得很有道理呀,把代理權轉交給國家或許是那個case的最佳解答了。

生C:可是我覺得台灣目前的社會福利制度爛到爆,一兩個個案也許還處理得來,但是怎麼可能只有一兩個,那個case的設定好像是預後其實不錯,但是真的後遺症很嚴重需要一輩子有人幫他把屎把尿的孩子要能幸福的長大是很難的一件事,我不覺得目前的政府做得到。

生D:但這一個案子的前提就是預後比較好,如果換預後差的應該也就不會這麼積極處理了。

生F:所以預後好與不好的判斷又是另一個難解的問題了。
宛婷:如果深刻地走訪過國家的政策執行面,就會殘酷地發現,國家不會把心思花在考量所謂單獨個人真正的「最佳利益」上。這個案例,國家只是把代理權拿去用了「同意強制醫療」,有為這個孩子考量過周邊所有的事嗎?恐怕是沒有的。這不是討論強制醫療在專業考量上對這個預後還算不錯的新生兒上必不必要的問題了,如果醫療專業判斷是該強制治療,那麼,不需要強制令,我們也該救!!!這不是怕不怕被告的問題!

[小結]能夠幫到病人的,還是只有醫療人員。能夠堅持自己專業的,還是只有我們自己外國的訴訟率都沒有比較低,為什麼醫生不怕被告,因為有三大理由:1.有足夠的後援,如medicolegal advisor, risk manager來幫醫師處理訟累、捍衛醫療專業;2.有良好的互助金體系:若真有醫責或需要賠償,醫師團體或是醫院的互助金可以處理,協調過程也會把補償金額協調到最低;3.國家共識與風氣:法庭除非極端個案,不然很少以刑事起訴醫師,醫師團體也習慣互相聲援,影響法律意見。而在台灣,社福體系有多少弊端與不足,連醫學生都知道。



最後,暫以此篇報導和大家分享之。未成年人的最佳利益與自主,永遠是醫療的難題。

英少女贏「死權」  拒絕換心手術
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