民國104年12月18日的晚間，立法院三讀通過了《病人自主權利法》，彷如一根擦亮天際的火柴，明亮、卻仍有點顫巍巍。這個亞洲第一的病人自決法案，雖然振奮了重症或末期病人照護團隊的士氣，但絕非是一條容易行走的坦途。病人的自主權，在這個醫療自主的年代聽起來似乎天經地義，但存在於台灣社會的病人自主議題，卻充滿值得討論之處。
自主原則是典型西方個人主義文化下的產物。西元1914年，於Schloendorff v. Society of New York Hospital判決中，Benjamin Cardozo法官為醫療自主權做出了經典性的陳述：「凡是心智健全的成年人，都有權利決定身體所遭受的處置；外科醫師執行手術時若是沒有取得病人的同意，就是構成侵害，須為此傷害負責。」然而，外來的文化移植到國內，遇到了許多文化背景因素下的困難。如病人往往較為沈默、而家屬的意見至上，我國目前除首段提到的《病人自主權利法》之外，目前在《醫師法》、《醫療法》、《安寧緩和醫療條例》的法條中，均規範醫師應將病情與治療選項告知病人「或」家屬，也就是表示，如果只有家屬知道病情、而病人不知道，那麼也是沒有關係的，在此前提之下，是否真能適用英美法所引進的「告知後同意」的醫療行為模式，還有待抽絲剝繭地檢視。
而在法律面一直被討論到的「病人自主權」與「醫師專業裁量權」的衡平，也是多年不墜的議題。當我們談到「病人自主權」與「醫師專業裁量權」彼此的權衡時，可以回到醫療上最熟悉的醫病關係之演進來省視。傳統的醫病模式，醫師處於一個父權的角色，不需告知與解釋，就決定病人應該接受何種治療，病人也會信服於醫師的專業，病人的同意僅在於相信醫師會為他做最好的選擇，並沒有參與在醫療決策當中。而隨著社會的變遷，醫療普及化、人權更加被重視，甚至開始有保險制度與醫療商業化的影響下，醫師開始提供客觀的訊息供病人決定，病人也須為自己的決定全權負責。然而，前述模式並未考慮到病人對於醫療資訊的理解能力以及未受過醫學訓練、其價值觀判斷的可信度，於是又有新的模式被提出，包含詮釋指導模式和商議模式，詮釋指導模式是由醫師協助病人澄清內心的想法、而非告訴病人應該選擇的內容，商議模式則像是朋友之間的協商與溝通，醫師在詳盡解釋之後，可以協助病人就其追求的價值選擇一合適的治療方式。
由上可知，醫病關係之間的信賴與協力義務，以及「告知後同意」法則是病人擁有醫療自主權的核心權利與義務，然而，如果病人對於告知後猶豫是否要同意或是做出對自己身體不利的治療決定、以及雖簽署同意書之後仍回頭控訴當初對於醫師的說明並無法理解等尚未有一完善解決方法的情境，也是現今在醫療糾紛實務上遇到的難題。
我國在民國89年通過《安寧緩和醫療條例》的制定，正式為在生命末期時的「不施行心肺復甦術」確立了法源依據。施行十多年以來，有許多病人因此受惠，獲得了尊嚴而平和的最後一段人生旅程，然而，隨著安寧緩和醫療照護的細緻度日益提升與適用族群的擴大（如從一開始的癌症病人與運動神經元退化性疾病，另外將腦心肝腎肺等八大非癌疾病的末期病人也納入在適用族群），只著重在末期或臨終病人才可以適用的安寧緩和醫療條例逐漸顯現不足之處，也面臨許多醫學上的討論和兩難，如一位80餘歲的耄耋老人患有必須截肢才能保全性命的糖尿病足併發細菌性敗血症，老人可能本來就已經中風臥床、無意識能力，截肢之後一樣面臨傷口困難照護的問題，此位老人乍看之下似乎並非屬於末期病人，然而身上器官的病症也確實俱往不可逆之路邁進，且積極侵入性的醫療手術可能會換來更差的生活品質以及新的照護問題，我們該以單一疾病來評估其治療的可預期性、非截肢不可，還是要把他當作是一個整體的人來看待，尊重他曾經表示過的生命價值，而讓敗血症自然而然地帶走這位老人呢？或是一位仰賴呼吸器方能長期生存的病人，在心智能力健全的情況下，表達希望撤除呼吸器以結束對其毫無意義的人生時，我們該如何面對他的請求？在美國，有《末期病人一致權利法案》（Uniform Rights of the Terminally Ill Act）提供此類重症病人進行維生醫療選擇的法源依據，然而考量到國情的不同，我國諸多醫法兩方的學界和實務界之疑慮聲浪不斷。在台灣，我們針對這類病人還是無計可施、想幫助這些病人的醫師難道一定要遊走在法律邊緣嗎？
隨著醫療預囑和預立醫療自主計畫概念的推動，我們逐漸為此類醫療臨床困境鋪設了一條尋找答案的道路。透過在疾病發展的前段，由病人所信賴的醫療團隊與病人談論未來可能的病情變化以及治療選擇，並且將緩和醫療的定位與定義釐清：是隨著照護需求的浮現而提供的疾病舒適照護，而非疾病末期或臨終時刻才可以接受的照護，逐步討論出一份因應此病人之罹病與治療歷程、個人價值觀與生命經驗的體現而產生的醫療契約書，除了使用如首段提及甫於我國通過的《病人自主權利法》這樣的特別法來做為法律效力的肯認之外，應藉著了解德國經歷多年的立法討論，終於在2009年將醫療預囑納入德國基本法的修法條文背後的重大意義：「無論在疾病任何階段，病人所做的關於醫療決定過程的任何醫療預囑，都應該是被尊重、而且在法律上是永遠有效的」，來反思我國的問題，倘若台灣可以做到這樣，那麼病人的善終權利方能受到真正的保障，而不是如目前在臨床上所見，因為病人曾經表達過的醫療預囑未有法律效力的保障，以致於如果有家人因為哀傷的情緒使然、不願病人離去，或是遠方不了解病情的家屬突至病榻前要求將急救與維生醫療施作到底，病人就會因此承受許多無效醫療的折磨，也延長了痛苦的瀕死期。
雖然《病人自主權利法》僅將拒絕施行與要求撤除維生治療適用的族群設定在重症病人，尚無法擴大為全民適用，但這仍是台灣在善終照護上非常珍貴的一項邁進。然而根據前述的討論，我們可以清楚看見，病人的自主權在蓬勃發展多年之後，依舊有許多的困境值得深究討論。究竟在消費意識高漲的現代，我們的病人自主權是否過於膨脹？–只要告知病人、經由他的自主同意後，醫療的作為與不作為就都不需為病人負責，而治療者也失去了透過醫療專業評估病人最佳利益的裁量權；還是我們的自主權仍不夠伸張？–一個經過懇切思慮表達不願因病情或治療招致極大痛苦與極差生命品質的病人，因為缺乏法源的確立，使得其在病情尚未進入所謂的臨終階段之時，都不可以有放棄治療的權利。未來，我們還需要醫學、社會、倫理與法律等領域人士的持續對話與交流，才能建構出屬於台灣本土適用的病人自主權內涵與應用。
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